国内经脐单孔腹腔镜技术治疗胆道疾病的发展及现状

蒋 金，赵国强，张 楠，苑军正，张兆宏

(1.河南中医药大学，河南 郑州，450000；2.河南中医药大学第一附属医院)

腹腔镜手术可追溯至20世纪初，快速发展时期是在20世纪70年代后。随后人工气腹监护装置——自动气腹机问世，电视腹腔镜技术的出现，新的手术器械(如镜下缝合器械、冲洗泵、各种钳、剪、组合粉碎器、切割器等)都极大推动了腹腔镜手术的发展。1987年法国Mouret医生首次成功开展腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)。腹腔镜手术具有创伤小、痛苦小、美观、术后康复快的优点，很快被医生与患者所接受，并在世界范围内广泛推广。21世纪初随着快速康复外科理念的兴起，外科医师不再满足于腔镜技术在微创方面取得的成就，开始在进一步减少损伤、减轻患者痛苦、促进术后快速康复方面积极探索，经脐单孔腹腔镜外科技术应运而生，其康复快、隐瘢痕的效果受到广大患者欢迎。

1 经自然腔道内镜外科手术、经脐内镜手术的发展史

在经脐单孔腹腔镜技术兴起前，不得不提及经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)、经脐入路内镜手术(transumbilical endoscopic surgery，TUES)。NOTES是通过人体自然孔道(口腔、肛门、阴道、尿道)置入内镜，进行诊断与治疗的内镜外科学技术，具备腹壁无瘢痕(no scar)、更微创、更美观、麻醉风险小等优势。其探索开始于1998年，NOTES这一概念于2004年被正式提出，美国Johns Hopkins大学的Kalloo等[1]发表了经胃内镜胃壁切开肝活检的动物实验报告。此后，美国胃肠内镜医师学会于2005年发表了相关研究成果与指南。在胆囊疾病的应用方面，2007年历史上首例经阴道腔镜胆囊切除术在临床上宣告成功[2]。我国在NOTES方面的研究迅速发展，胡三元[3]团队于2008年进行了经胃及阴道内镜胆囊切除动物实验研究。2009年牛军等[4]完成了我国首例经阴道内镜胆囊切除术。但受制于技术复杂、器械研制困难、天然孔道戳孔容易导致术后并发症增加等因素，目前多停留在动物试验阶段，临床应用依然非常局限[5-6]。为克服NOTES的缺点并保持体表无明显瘢痕的优势，2007年同济大学附属上海东方医院朱江帆[7]完成第一例软性内镜经脐入路肝囊肿开窗引流术，并首次提出了TUES的概念，此后成功完成了经脐入路内镜腹腔探查、阑尾切除术。TEUS避免了NOTES自然腔道管壁戳孔的弊端，减少了术后并发症的发生。但对NOTES、TUES共有的缺点，如器械与光源同轴，软性内镜图像翻转及视野局限，操作器械缺乏有效成角等，尚需进一步研究[8]，两者临床应用依然较少。在这种情况下，经脐单孔腹腔镜手术(transumbilical single incision laparoscopic surgery，TUSILS)更能适应现阶段的临床应用，外科医师争相研究，使其在临床应用中得到快速发展。TUSILS理念与NOTES一致，最早都是在腹腔镜手术不断减少切口的过程中出现的[9]。TUSILS不同于NOTES、TUES之处在于放弃软性内镜，采用普通杆式硬镜，于脐部做唯一切口，手术器械、腹腔镜均通过脐部多孔道穿刺器械置入腹腔施术，手术标本经脐孔取出。因为手术瘢痕会被脐孔皱襞所掩盖，因此患者体表无明显手术瘢痕。美观方面可比拟NOTES，既避免了NOTES自然腔道管壁切口的缺点，又不同于TUES，存在软镜视野难以平稳的缺点。TUSILS优势明显，1991年Pelosi等[10]采用单孔技术成功施行了子宫及双侧输卵管卵巢切除术，又于1992年首先报道了25例单孔腹腔镜阑尾切除术[11]。1997年Navarra等[12]最早报道了10例经脐单孔胆囊切除术。

国内TUSILS于2010年后有了较大发展，开展规模逐渐扩大，主要应用于肝胆外科、胃肠外科、疝外科、妇科、泌尿外科等诸多领域，本文主要分析其在胆道疾病中的应用。

2 国内经脐单孔腹腔镜手术在胆道疾病中的应用

2.1 TUSILS技术及器械的发展现状 经脐单孔腹腔镜胆囊切除术(transumbilical single-incision laparoscopic cholecystectomy，TUSILC)于上世纪末开展，Navarra与Piskun等分别于1997年、1999年进行了报道[12-13]。2008年张忠涛等[14]成功完成国内首例真正意义上的TUSILC，术中使用自制三通道防漏气操作装置，并将器械旋转形成曲柄状，便于操作，并表示单孔腹腔镜器械操作困难是制约其发展的主要因素。

2009年胡三元等[15]开展了悬吊式TUSILC，手术时间平均42 min，术后恢复良好，单孔腹腔镜手术优点明显，心肺功能不全的患者亦可施术。2010年肖思建等[16]对比分析了经脐单孔腹腔镜与传统LC，指出TUSILC在手术时间方面稍落后于传统腹腔镜手术，但其在胆囊切除方面是安全、可行的，TUSILC有望一定时间后成为主流胆囊切除术式。

2012年郭伟等[17]回顾性分析TUSILC，结果显示TUSILC既能隐藏腹部切口瘢痕，达到美容效果，又避免了NOTES经胃、阴道、直肠的污染问题；并提出了胆囊底、胆囊壶腹结扎悬吊的方法，避免了克氏针、缝扎悬吊时胆漏的风险。此方法在提高安全性的同时，避免了相关并发症的发生，为初学者提供了极大的帮助[18-19]。

近5年TUSILS的发展主要围绕术式、器械、学习曲线等要素进行研究。有术者增加了一个脐周3 mm戳孔，虽不是严格意义上的TUSILS，但相较盲目单孔而使孔径扩大者，其减少创伤、隐瘢痕的效果同样良好，并易于学习、掌握，适于初学者[20]。相关大样本量总结指出TUSILS微创、美观效果良好，但有一定的难度及潜在风险，必要时应立即中转传统LC或开腹手术[21]。有学者研究了手术的学习曲线，指出手术时间总体趋势是随着手术例数的增加而逐渐缩短。出血量总体趋势与术中胆囊破损风险也随手术例数的增加而逐渐减少[22]。近期相关手术器械研究进展指出，现有器械有了较大发展，多自由度器械已通过增加关节的方式实现了多向运动，使手术变得简单。但器械复杂的传动结构、控制系统及高成本仍是阻碍其发展的重要因素[23]。

2.2 TUSILS在胆道疾病中的应用范围 经脐单孔腹腔镜技术应用于胆道疾病始于胆囊切除术，后来逐渐在多种胆道疾病方面得到发展。胆囊结石、胆囊息肉等疾病的应用最广，术式也不断更新。免气腹单孔腹腔镜、常规器械单孔腹腔镜多镜联合技术不断涌现[24-25]。胡海等[26]率先报道了免气腹经脐单孔腹腔镜保胆取石术，此后使用单孔腹腔镜完成了腹部多手术史腹腔粘连严重患者的胆囊切除术，证实了经脐单孔腹腔镜在复杂胆囊手术方面亦确实可行，优势明显。2012年吴硕东等[27]报道了单孔腹腔镜在上段胆管癌切除术中的应用。术者们不断努力拓展，成就令人瞩目。但针对复杂胆道手术，如恶性肿瘤、胆囊胆管多发结石、保胆取石取息肉等仍然开展较少，有待进一步发展。

2.3 TUSILS技术在临床应用中的问题 TUSILS以其微创、美观的优点被广泛推广，但伴随的不足也是我们应思考、解决的问题。主要包括：(1)手术操作困难。TUSILS从出现就伴随着固有的弊端，手术器械与镜头均由脐部切口置入，器械与操作位于同一条直线上，缺乏传统腹腔镜手术器械成角的关系，影响了手术操作视野及术者对距离的判断。此外，相互间存在干扰，器械在腹腔内碰撞，严重影响操作。因此，这要求术者必须具备娴熟的传统腹腔镜手术技巧，加强单孔操作的学习，以确保手术安全。(2)手术时间较长。TUSILC的手术时间较传统LC延长。这与微创理念、加速康复外科理念相悖，导致手术时间较长的原因主要在于器械不便、操作困难。便利的手术器械在缩短手术时间方面的作用毋庸置疑，并且随着手术数量的增加，操作会越来越熟练，手术时间也会明显缩短[22,28]。(3)手术器械协调性差：传统手术器械的缺点在单孔手术中暴露无遗，戳孔漏气、器械拥挤干扰、顺应性差、不能迅速准确到达手术位置等，使术者倍感挫折。这与操作困难、用时较长相辅相成，影响了手术进展，同时影响了其开展。学者们也在不断探索，设计研制了多种器材，如一次性无菌手套自制多孔道套管[29]、三通道防漏气装置、可弯曲手术钳等。(4)争议较多。脐部戳孔较大，手术操作困难，手术时间长，术后并发症如脐疝的发生、新器械的研发导致手术费用增加等，这使得部分外科医师认为这不是微创应坚持的方向而拒绝TUSILS。

不论是NOTES、TUES抑或TUSILS，都是外科医师在微创理念的指引下追求“no scar”的结果。TUSILS手术复杂、器械相对不完善、学习困难等方面的缺点也制约着其应用范围。但创伤小、隐瘢痕、并发症少、术后康复快的优点也使其得到巨大发展，受到外科医师与患者的青睐。总之，TUSILS虽然有待进一步研究，在统一、规范的情况下有组织、有步骤、有计划地开展，但仍不失为现阶段微创手术的美好方案，被大多数术者所看好[10,29-30]；但这也需要学者们百家争鸣，逐渐克服既有缺点，造福患者，开创微创外科发展的新时代。

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