医院全面成本管理研究

□ 牛瑞洁

当前公立医院在成本管理过程中存在诸多问题：认为成本管理的主要内容和意义在于成本核算，没有意识到成本分析和成本控制的重要性；片面地认为成本管理只是财务部门的职责；医院成本核算对象单一，成本管理方法落后等。为此，医院财务工作应实施全面成本管理，建立健全成本管理制度，核定医院成本标准值，设立成本控制责任制度，制定切实可行的成本方案，引导医院经济活动，为医院会计核算提供完整、准确的第一手资料，提高财务分析精准度，促进医院战略化发展目标的实现。

一、医院全面成本管理体系的构建

成本管理是指医院通过成本核算和分析，提出成本控制措施，降低医疗成本的活动。成本管理由成本核算、成本分析、成本决策和成本控制四个方面有机构成。成本管理的核心是成本控制，规范医院的各项成本行为，在保证医院服务质量不降低的前提下，压缩成本支出，优化运营结构，对医院高效优质发展有重要帮助。

构建医院全面成本管理体系，纵向上覆盖医院提供医疗服务的整个产出过程；横向上把每个职工的工作行为列入成本管理范围。医院全面成本管理具体分为三个层次：第一，重视成本的事前控制，包括成本预测、成本决策和成本计划。第二，加强成本过程控制，规范成本核算流程，对正在发生的成本核算结果进行分析。第三，对成本实际执行结果进行分析和考核，完善成本的事后控制。全面成本管理要求医院建立健全的组织机构，划分合理的成本核算单位，明确岗位责任，以财务部门为中心，建立财务成本核算科室、成本核算员、科室成本核算专员的三级成本管理岗位。财务成本核算科负责制定成本核算的各项财务制定和工作流程；培养成本核算员；确定成本核算部门、成本核算项目及成本核算病种；制定成本费用指标，并实时监控月、季度、半年、年成本核算是否合理，收支是否平衡；负责成本预算、决策、分析和考核；定期在医院内部做成本管理工作汇报，并给各科室提出有效建议。成本核算员负责进行成本核算，定期编制并报送成本报表，进行成本分析，提出成本管理建议。各科室应设成本核算专员，收集整理本科室基础数据，定期上报给成本核算员，分析本科室成本数据，有效控制本科室成本。

二、医院全面成本管理相关制度的建立

医院全面成本管理涉及到整个医院的各项经济活动，并非只是财务部门的职责范畴，各部门科室都应参与进来，明确自己在医院全面成本管理中的职责。为此，按照《医院财务制度》、《医院会计制度》和医院的实际情况，建立以科室成本管理、项目成本管理、病种成本管理、诊次和床日成本管理的四位一体的成本管理制度，让医院全面成本管理有据可循、有法可依，确保医院全面成本管理正规、高效、有序进行。

第一，科室成本管理制度。科室成本管理是将医院业务活动中发生的各种耗费，以医院可以单独计量收入、支出的最末级科室作为成本核算单元，对耗费进行归集和分配，计算出科室成本的过程。科室成本核算应当合法、真实，以权责发生制原则为基础，按照医院各项财务取得或构建时的实际价值，遵照“谁受益，谁负担”的方法来归集。成本核算科室分为临床服务类、医疗技术类、医疗辅助类和行政后勤类四项。临床科室的科室直接成本直接计入，间接成本按照依次对行政后勤类科室耗费、医疗辅助类科室耗费、医疗技术类科室耗费逐级分步结转的方法，三级分摊到临床科室的间接成本中。定期编制成本报表，进行成本分析和评价，并书写说明成本变化原因的文字报告，提出有效管理和控制成本的合理化建议，制定成本控制的具体可行性措施。

第二，项目成本管理制度。医院服务项目成本核算是指，以临床服务类、医疗技术类科室开展的医疗服务项目为对象，归集和分配各项支出，计算各项目单位成本的过程。项目成本核算单位是医疗服务的某一项目，核算方法是按照各项目收入比和工作量等方法，将临床服务科室、医疗技术科室和医疗辅助科室的医疗成本归集和分摊至医疗服务项目中，进而得出医疗服务项目成本。

第三，病种成本管理制度。病种成本核算是以病种作为核算对象，将治疗某一病种从诊断入院到治愈出院所耗费的所有医疗项目成本、药品成本及单独收费材料成本归集，计算出病种成本的过程。核算方法有两种：一是历史成本法，通过选取医院大量医疗样本，计算服务项目成本，同时将间接成本按一定分摊系数分配至病种成本中，最后得出病种成本。二是标准成本法，通过对每个病种按病例分别制定规范化诊疗方案，再依据该病种临床路径所需医疗服务项目的标准成本得出病种成本的方法。

第四，诊次和床日成本管理制度。诊次和床日成本核算是以诊次和床日为核算对象，将临床科室成本分摊至门急诊人次和住院床日，计算出诊次成本和床日成本的过程。

三、医院成本分析方法

成本分析的方法很多，在实际操作中常用的主要是比较分析法、比率分析法和因素分析法。

第一，比较分析法是将医院具有可比性的成本指标在时间和空间范围内进行比较、发现问题、找出原因，合理控制和管理成本的分析方法。可采取绝对数比较、相对数比较和增减差额比较；实际成本指标与预算指标比较，与前期指标比较，与同类型科室指标比较等，全面直观的了解医院成本的管理情况和发展趋势。比较分析法的比较指标之间必须具有可比性，否则比较分析的结果是不准确的，依据比较分析结果所作出的决策是有偏差的。

第二，比率分析法是指将同一成本报表的不同项目或不同成本报表的相关项目计算出成本分析比率，用以进行分析的方法。常用方法有：将某个指标与其他相关指标进行比率计算的相关比率分析法；用来核算某一指标的各个构成项目占总指标的比重的构成比率分析法；将同类指标在不同时期的量值进行对比，用以分析该项指标的发展方向和发展速度的动态比率分析法。

第三，因素分析法是指当某一指标由几个因素共同作用时，可以将总指标视同为若干相互关联因素的乘积式，分别确定每个因素变动对总指标变动的影响程度的方法。具体方法是：将总指标分解为若干个因素的乘积式；合理、精准选取组成因素；确定两个指标体系；合理制定因素替代顺序；逐次替换各个因素，当某一因素被替换时，其他因素保持不变，由此产生的差异就是被替换因素的影响程度。

四、医院实施全面成本管理的作用

第一，真实、完整、准确的成本数据为医院财务分析提供坚实的基础性支撑，能增强医院财务信息的精确性，对指导医院经营管理，进行运行发展方向的准确预测和决策有着重要帮助；对医院开源节流，提升经济效益和市场竞争力，在医改大潮中更好的生存和发展有着重要作用。

第二，目前患者就医费用逐年增加，加强和完善医院全面成本管理，控制成本费用，可以减轻患者负担，改善医患关系，促使医院用更少的医疗耗费来解决患者的就医需求，使医院在提高社会效益的同时，满足广大民生的需求，促进医院的可持续良性发展。

第三，把成本管理责任和目标落实到各科室，建立有效的绩效考核制度，有助于消减成本只与财务部门有关的负面意识，调动各科室的主人翁意识，主动思考节约耗能、降低成本的方法，保证医院全面成本管理指标的顺利完成。

医院全面成本管理作为新医改政策要求的管理手段，已经受到越来越多医院管理者的重视。构建科学的全面成本管理体系，制定符合本医院情况的成本标准值，有效推进成本考核和成本分析，对于健全医疗服务合理定价，优化医院资源配置，加强医院内部管理，提高医院运行效率，优化医患关系有着重要作用。