关于孝义市市乡医疗卫生机构一体化改革的调查与思考

□李美娟

2017年2月底，孝义市被确定为山西省首批县乡医疗卫生机构一体化改革试点，同年4月份受到国务院医改重点推荐激励，8月份被确定为全国公立医院改革示范市，今年4月中旬又被确立为全省24个县乡医疗卫生机构一体化改革示范县（市）之一，面对上级更高、更严、更新的工作要求和群众健康新期盼，全市医改工作紧紧围绕经济社会发展大局和新时期县域卫生工作发展新理念，大胆探索，勇于实践，一体化改革工作取得了积极成效，给人民群众带来了实实在在的健康福祉。

一、工作进展

（一）加强医疗集团党的领导和党的建设，健全集团领导班子和管理制度

医疗集团实行党委领导下的总院长负责制，医疗集团总院长（人民医院院长）担任集团党委书记，配备两名集团党委副书记和党务办公室，结合孝义市纪检监察试点改革工作，由市纪委监委第十一纪检组派驻医疗集团，负责市乡医疗机构纪检监察工作。进一步厘清市委政府、卫计和集团“三方责权”，市委市政府领导下的公立医院管理委员会负责集团发展规划、重大项目实施、院长选聘等重大事项和重要工作，完善举办责任清单；市卫计局承担行业监管职能，加强对医疗集团各项工作的监督指导，完善监管权责清单；根据新要求修订《集团章程》，完善集团自主管理清单。

按照上级要求，已经完成以市人民医院为实体机构的法人登记，领导班底为市人民医院班子成员。中医院、儿童医院各自法人治理机构不变，业务实现协同管理。乡镇卫生院法人代表由医疗集团院长担任，下设17个分院负责人（执行院长）由集团提名卫计局考察后任命（保留原机构编制及代码）。法人变更后医疗集团与各分院负责人签订了委托管理授权协议，厘清各自的权利和义务。

（二）完善“六统一”管理机制

一是行政统一管理，市乡两级医疗机构人、财、物于4月底全部由卫计局移交医疗集团。二是人才统一调配，对现有在编医务人员实行备案制管理，实行集团内人才合理互调互用，使人力资源最大限度匹配集团整体发展。三是财务统一核算，卫计局财务核算中心（原承担财政局卫生核算中心）转移至医疗集团统一办公，原职能和运行办法不变。四是业务统一运行，依托集团业务中心做到资源下沉、技术交流，在公卫工作中发挥技术指导。五是绩效一体管理，按照吕梁市公立医院薪酬制度改革试点工作有关精神，孝义市被确定为改革试点，对所属医疗机构全体从业人员打破身份和单位限制，实行统一考核。六是药械一体采供，大型医疗设备购置配备由医疗集团统一规划，实行药品“五统一”采购，2017年5月份市人民医院和中医院实行药品“两票制”，2018年1月1日实行医用耗材“两票制”。

（三）建立完善管理中心和业务中心

已经组建综合、医保、人力资源、财务、质量控制、药械采供、公卫健康、分级诊疗、信息、科教培训10个管理中心，负责集团内各成员单位医保、人员编制、财务、转诊、质控、药械等统一管理、统一考核。每个管理中心配备3名或以上工作人员，由卫计局和人民医院统一调配。已成立医学检验、放射影像、远程会诊、急诊急救、消毒供应、心电诊断、分级诊疗等8个业务中心，由医疗集团明确负责人和职责、流程和运行办法，全部实现实际运行。

（四）积极开展编制人事薪酬制度改革

实施自主招聘。目前孝义市医疗集团共有事业编制1542个，实有人员1341名，空余编制161个，未来三年内市直单位即将退休63人，乡镇退休50人左右。按照中共山西省委、山西省人民政府《关于进一步深化医药卫生体制改革的意见》（晋发〔2017〕21号）和吕梁市“校园招聘”方案，出台工作方案，校园现场招聘工作已结束，现场初审33名研究生，直接参加面试，面试、体检、外调工作已经全面完成，18名研究生即将上岗。高级、特需人才和学科带头人由组织、人社、编制部门和医疗集团拿出具体办法，形成制度，实行一事一议。

薪酬制度改革。根据习总书记健康大会“两个允许”讲话精神，省委省政府《关于进一步深化医药卫生体制改革的意见》和吕梁市公立医院薪酬制度改革试点工作有关精神，孝义市被确定为改革试点，市卫计局、人力资源和社会保障局、财政局已经联合制定了绩效考核实施办法，突破基层医疗机构工资调控水平，提取医疗服务收入用于奖励性绩效工资发放，提高医务人员待遇，调动工作积极性。

（五）推进医保打包付费工作

实行医保“总额预付、结余留用、合理超支分担”的原则，建立奖罚机制。全面推行按病种付费为主，按人头付费、按床日付费等多种付费方式相结合的复合型付费方式，实行按疾病诊断相关组付费（DRGs），探索符合中医药服务特点的支付方式，医保支付方式改革覆盖所有的公立医疗机构出院病例数。2017年11月29日，孝义市医疗集团和医保中心签订了打包付费协议。根据近三年各项指标，细化了医疗集团（市人民医院、中医院）基金分配指标。2018年1月1日，全市医疗机构住院病人全部重新办理出入院手续，新住院病人执行新标准，各基层医疗机构、民营医院全部签订医保协议。每月1000万元的医保基金提前预付账医疗集团专户，配备6名医保专职工作人员，医疗集团医保管理系统已经正常运行。今年争取成为吕梁市医保总额预付改革试点市，由医管委根据区域经济社会发展和人民就医需求和习惯，自主制定补偿方案，延续原有医保惠民政策，上下转诊和外出就诊审批由集团统一管理，增强群众获得感。

（六）加强药械供应保障

由卫计局统一进行监管，医疗集团市直医院的药品、耗材实行“阳光采购”平台采购，基层医疗卫生机构药品采购实行省级平台网上采购，乡镇卫生院在执行基本药物制度（不能满足基层群众用药）的基础上，由市人民医院（医疗集团）统一配送部分药品，实现市域内公办医疗机构同药同质同价，满足群众需求。大型医疗设备采购由集团履行“三重一大”手续后统筹实施，达到资源共享优化配置。

（七）理顺医疗服务比价关系

在以往实行“五升两降”，调整1407种收费项目（含中医项目90种），其中诊查费、治疗费、护理费、手术费提高13%，床位费提高36%；检验费、检查费下调20-40%，并纳入基本医保补偿范围的基础上，今年继续根据省、市关于医疗服务价格调整的安排和要求，通过集中采购、规范诊疗行为等降低药品耗材、检查化验费用，为调整医疗服务价格腾出空间，加快调整医疗机构的服务价格，逐步摆脱靠政府单一补充“药品零差率”的模式，重点提高新技术、新项目服务价格，体现医务人员技术和劳务价值。增补家庭医生巡诊、家庭病床、家庭护理等服务项目价格，确保医院发展可持续、医保基金可承受、群众负担不增加。

（八）加快医疗集团信息化建设

结合“智慧城市”建设，信息化分“三步走”。第一步是完善硬件建设和医疗机构业务软件开发，第二步是加强医疗集团各环节的医疗质量控制和监管，实现医疗集团信息化管理，第三步形成市域内医疗大数据平台，实现市域内医疗卫生计生信息共享，打造高标准“互联网+医疗”模式，建设全省标杆。目前，医疗集团运营一体化软件设计完成，集团机房和硬件建设已完成招投标和安装调试，市人民医院信息系统全面升级，市中医院、儿童医院和部分乡镇卫生院信息化系统试运行，放射影像、医学检验、心电诊断、远程会诊系统已经试运行，家庭“掌上医生”软件已经开发完成，正在积极对接。

（九）健全医疗集团监管体制

卫计局行使医管会办公室职责，加强医疗集团监管，强化医疗集团和负责人绩效考核，审议医疗集团章程、发展规划、重大项目实施、收支预算等。突出职责履行、医疗质量、费用控制、运行绩效、财务管理、人才培养、医德医风和群众满意度等的考核指标，加大基层服务能力、基本公共卫生服务、家庭医生签约、健康促进、健康扶贫等体现公益性考核指标权重。强化基本公共卫生服务项目绩效考核，完善考核制度，突出市级主体责任，重点考核组织管理、资金管理、项目执行、项目效果等。重点健全公共卫生服务考核机制，卫计局在考核后将资金划拨集团及其他公卫专业机构。

（十）增强群众看病就医获得感

做实做细家庭医生签约服务，在基层群众覆盖的基础上，关注重点人群。5月22日开展的“家庭医生进机关”专项活动，签约15000余人，基本实现全覆盖。在养老服务中充分融入健康理念，促进医疗卫生与养老服务的资源整合和分工合作，推动医养融合发展。做到“三个结合”，即：医养结合和一体化改革相结合，与慢病公卫管理相结合，与医疗卫生大数据建设相结合，打造孝义特色医养结合品牌。

二、亮点工作

孝义市在初步完成上级规定动作的基础上，有以下创新亮点工作：

一是今年4月份市人民医院跻身“三级综合医院”，人民医院先后与省人民医院、省心血管病医院等建立专科联盟，在全省首家创建胸痛中心、卒中中心，成为山西医科大学汾阳学院教学医院，与北京天坛医院（挂牌全国神经系统疾病专科联盟成员单位，全国唯一一家县级单位）、宣武医院、安贞医院建立协作帮扶关系；市中医院发挥中医特色，积极创建山西中医药大学非直属附属医院；挂牌省儿童医院孝义分院，为打造服务全市、辐射周边的医疗高地打下了基础。

二是结合孝义市城镇化进程，以公益性为导向，偏远山区乡镇卫生院目前已在城区设了西辛庄、驿马、南阳、杜村、阳泉曲5个服务站，投资300余万元新建的高标准柱濮新区服务站即将运营，开展优质便捷廉价适宜的医疗和基本公共卫生服务，极大地方便群众就医保健，已经收到了良好效果，为进城居民提供优质化、标准化、网格化的基本公共卫生和医疗服务探索出一条新路子。依托医疗集团，一半以上卫生院均开展特色服务，梧桐打造现代康复，一体化医养康特色明显；胜溪湖社区照料服务形成规模，中阳楼中医康复、慢病管理深受欢迎；高阳卫生院积极打造精神病专科，填补了服务空白。

三是医疗集团与省中医药大学合作开展基层医务人员能力、学历“双提升”工程，联合山西省中医药大学专门在孝义市召开培训班，周六日由各学科的专家教授亲自授课。培训班学员全部为通过成人高考录取的基层人员，学员通过各项考核后发放山西省中医药大学毕业证书。243名首批学员通过考试已经在实验中学开班授课。

四是医保打包付费制度改革方面主动探索，延续了以往好的做法，由医保中心6名工作人员进驻医疗集团，全面审核监管医保资金的使用，实现在线实时监管，已经初步和价格调整、药品供应等方面形成协调联动机制，医改红利正在有效释放。

五是财务实行集中支付。结合医疗单位业务的特殊性，实行“两集中、三不变、四统一”原则。“两集中”，即集中财会记账和运行核算；“三不变”：即责任主体、资金所有权和自主权、原运行格局不变；“四统一”：即统一财务制度、会计软件、核算方法和监管审计。杜绝挪用、挤占专项资金现象，在6月21日国家卫健委调研督导中获得上级认可和好评。

六是在信息化建设方面不等不靠，积极作为，与一体化改革结合紧密，自主研发信息软件，尤其注重改善群众就医流程体验、内部实时监管、上下业务联动和统一业务口径，目前，工作任务已经完成过半。

三、存在问题

（一）医保制度、价格调整和医疗服务联动问题。一是医保由市级统筹以及三保合一之后，原有补偿政策不能继续延续，必然会给群众在理解政策上造成困惑和对一体化改革的抵触情绪。总额预算打包付费之后，各医院按价治病将会导致将患者住院期间的费用转移到门诊或院外药房，将增加个人支付比例，出现大病推转，小病住院现象，使慢性病种患者住院增加，加之门诊“双轨式”重复治疗，浪费医保基金和医疗资源，影响医疗机构发展和群众就医获得感。

（二）乡村医生待遇未得到有效保障。在调研中，我们了解到，孝义市在基层医改中，改变了村卫生室的所有制和经营模式，目前乡村医生的工作被规范化，工作任务重，责任大，但是利益却得不到基本保证，长此下去，容易导致乡村医生队伍不稳定。当前孝义市乡村医生队伍建设主要面临以下几个方面的问题：一是村医队伍年龄结构偏大，学历偏低，人才匮乏；二是村卫生室实行药品零差率以来，收入大幅度下降，村医待遇过低，后备人员缺乏。

（三）信息化工作推进受制约。由于上级信息化系统和各个部门之间所用的软件不一致导致在不同软件对接时由于接口的问题互相拖延推诿，严重影响到信息化工作的开展。

（四）群众暂时难适应基本药物，对基药制度认可度不高。基本药物制度实施以来，群众对长期习惯使用的“新药、好药、广告药”不在目录内难以接受，暂时还不适应新政策的用药要求。虽然基本药物目录中有同等功效的药品，但群众对基本药物认识还不足，合理用药习惯还缺乏引导，认为“基本药物没有好药、品种少”不能满足自己需求。同时，少数药品生产、配送企业觉得部分基本药物基层医院用量比较少，利润不大，干脆就不生产、不供应，导致医疗机构基本药物配备的品种进一步减少。群众反应基本药物制度实施后，“药价降低了，可选品种却少了，看病依然不方便”。

四、下一步思路建议

（一）完善医保总额付费制度。在医保打包付费方面，医保基金市级统筹后，建议给县级经办机构根据区域经济社会发展、人民就医需求和习惯，自主制定补偿方案，同时充分兼顾门诊统筹，扩大门诊补偿范围，建立慢性病早治，常见干预治疗措施并纳入门诊统筹基金中支付。充分发挥中医适宜技术应用和家庭医生签约服务的作用，建立门诊医疗家庭医生签约、慢性病干预服务和发放药品的补偿机制。建立完善的信息支撑共享平台，同步建立基金拨付结算、清算机制和精准考核、目标责任和奖惩机制。

（二）着力稳定和优化乡村医生队伍。建议科学核定乡村医生数量，大力优化乡村医生资源配置，落实各项补偿政策，并适当提高对在偏远乡村执业的乡村医生补助水平。通过多种方式提高乡村医生养老待遇，同步建立乡村医生退出机制。

（三）加快信息化建设步伐。加快推进“智慧医疗”服务体系建设，实施“互联网+医疗健康服务”，加强医疗集团信息系统标准化建设，完善硬件建设和软件开发，逐步实现集团信息化管理。实现基层分院与市级医疗机构远程会诊全覆盖，实现放射影像、医学检验、心电诊断、远程会诊互联互通，形成市域内医疗大数据平台，实现医疗卫生计生信息共享。集团内人民医院率先实施“互联网医院”线上线下同步服务模式，建设成为全省标杆。

（四）完善基本药物制度，提升合理用药水平。一是进一步完善基本药物招标采购模式，确保老百姓认可的药品能够进入采购范围，同时要降低药品物流企业的配送成本，提高药品配送的及时性。二是要结合群众用药习惯，争取适当扩大基本药物目录范围，适当增加常用药品纳入基本药物范围。三是要加大基本药物制度管理力度，强化对医师处方行为的评价监督，确保一般常见问题的诊断、治疗等标准化、规范化。四是要加强基本药物政策的宣传和合理用药知识的公共卫生教育，提高医务人员及广大人民群众对基本药物的知晓率，在全社会营造一个良好的认知环境，促进基本药物政策的实施。