数字化子宫输卵管造影相关疼痛的研究进展

王浩，于代友

(河北省沧州中西医结合医院影像中心，沧州 061001)

近年来，不孕症的发病率逐年上升并逐渐年轻化。子宫输卵管造影(HSG)是评价原发性不孕和继发性不孕最常用的影像学检查方法，它可以评价由输卵管和(或)子宫引起不孕的原因，如先天性解剖异常、肿瘤或者炎症等[1-2]，但由于它是一种侵入性的检查方法，尽管检查时间很短，在检查过程仍会引起患者的不适和疼痛。Frishman等[3]报道称，在HSG检查过程中有85%的女性会感到疼痛，接近50%的患者会感到中度甚至重度的疼痛。近年来，随着研究者对疼痛的日益关注，相关的技术改进及药物研究报道越来越多。本文结合国内外最近几年文献就HSG检查相关疼痛产生的原因、影响因素及疼痛的缓解方法等方面进行综述。

一、HSG相关疼痛的产生原因及影响因素

(一)产生原因

疼痛的原因很复杂，而且不容易被评估[4]。从解剖上来说，子宫颈和子宫下段的疼痛是由盆腔的内脏神经传入，子宫底和子宫体的疼痛感觉则是由下腹部神经传递到下胸段。HSG检查过程中产生疼痛的原因有很多，总的来说主要包括以下几个方面：窥器的置入、宫颈的牵拉、对比剂的注入以及对比剂流入腹腔使腹膜受到刺激[5]、前列腺素释放导致子宫的收缩等。HSG过程中最疼痛的阶段可以是在宫颈牵拉时[6]，或是在对比剂推注过程中[7-10]。

(二)影响因素

1. 焦虑：有研究显示在HSG检查之前产生的焦虑也会对检查中及检查后的疼痛感有一定影响[11]。患者对检查的未知性会增加其紧张和焦虑感，并常伴有巨大的恐惧感，这会对患者的配合程度产生消极作用。因此，在检查前，医生对患者进行检查的相关知识普及，使患者对检查有一个简单的了解并尽最大努力安抚患者，都可以在一定程度上降低患者的紧张和焦虑，对不孕症患者疼痛的减轻有所帮助[11]。Tokmak等[12]研究发现，在HSG检查过程前，过度焦虑与检查过程中产生的疼痛具有一定相关性，即过度的焦虑水平意味着更高的疼痛感。

因此，减轻焦虑对于减轻患者的疼痛从而增加患者的接受度显得尤为重要。研究者建议在检查前评估患者的焦虑水平，以便提供合适、恰当的心理咨询干预措施。

2. 教育程度及性别：La Fianza等[11]发现患者的受教育程度也会对疼痛感产生一定的影响，更高的教育水平显示出更低的焦虑和抑郁症状，推测原因可能是由于对检查的认知能力不同。此外，操作者的性别对疼痛产生也有一定影响，即操作者为女性可以减轻患者的疼痛感，这可能与患者可以有更多的舒适感及减少了尴尬感有关[12]。

3. HSG检查结果阳性：Hassa等[13]研究发现在HSG检查中检查结果异常的患者比结果正常的患者在检查过程中更痛苦，这与Chauhan等[14]的研究结果一致。Chauhan等[14]通过对100例女性患者进行随机对照实验发现，在HSG检查结果异常的患者中，对照组(未进行宫颈内阻滞的患者)在宫颈牵拉时经历了更多的疼痛，这可能是由于在窥器扩张宫颈时，粘连的盆腔被牵拉所致。而Hassa等[13]分析原因可能是由于对比剂充盈子宫腔后，对比剂通过阻塞或粘连的输卵管后到达腹腔，整个过程引起了子宫腔和宫颈管的扩张，产生急性或者慢性的疼痛。

二、疼痛的缓解方法

(一)技术改进及相关辅助方法

目前，HSG检查绝大部分已经采用双腔球囊导管。双腔球囊导管可以减少对宫颈的不必要刺激，减轻患者检查过程中的疼痛，更容易被患者所接受。Szymusik等[15]研究发现双腔球囊导管的位置具有一定的临床意义。导管顶端位于顶部不但可以增加患者的舒适度，还增加了输卵管的平滑度，使输卵管的显示率增加并且减少了对比剂的使用剂量及接触时间，但是需要注意的是它会导致假阳性结果的出现。此外，操作人员技术的熟练程度及操作动作的柔和度也是降低HSG疼痛的重要原因[10]。还有一些其他的方法比如引导想象、音乐疗法、催眠和干扰，都能有效地改善患者在医疗操作中的痛苦[16]。

(二)选用合适的造影剂

HSG检查的造影剂分为两类：碘化油和水溶性造影剂。传统HSG的造影剂是碘化油。碘化油的副作用是引起碘油栓塞和炎性肉芽肿[17]。目前临床上普遍采用的是水溶性造影剂。与碘化油相比，水溶性造影剂流动性更好，有更好的对比效果和更小的副作用，尤其是当造影剂发生逆流时。造影剂逆流是指造影剂进入到宫腔周围血管组织中，宫腔周围呈树枝状、云雾状或放射状改变。由于人体宫腔周围血管网丰富，部分患者子宫内膜尚未完全修复，子宫内膜薄弱或推注药物时宫腔压力增高都会引起造影剂逆流。张永学等[18]报道了子宫内膜厚度>6 mm时，可以有效降低造影剂逆流的发生率。水溶性造影剂又分为离子型(如复方泛影葡胺)和非离子型(如碘普罗胺)。与离子型造影剂相比，非离子型造影剂有更好的品质和更低的碘对比剂不良反应发生率，引起肾毒性的机率更低[19]。Johnson等[20]通过研究发现水溶性造影剂可能会引起更多的疼痛，因为它通过子宫腔和输卵管的速度比粘稠度高的碘化油快。而Chauhan等[14]认为水溶性造影剂能够减少疼痛。因此，关于水溶性造影剂能否减轻疼痛尚需进一步研究。

(三)药物镇痛

在HSG过程中，为了减少患者的疼痛，最直接的方式就是镇痛，主要采用药物控制和表面麻醉两种方式。目前用于缓解HSG相关疼痛的药物包括：口服扑热息痛或非甾体类抗炎药和静脉注射阿片类镇痛药[14，21]。药物包括不同的类型和给药途径：口服、宫颈局部使用、宫内滴注以及静脉注射等[21]。

1. 非甾体类抗炎药：吲哚美辛是一种有效的非甾体类抗炎药、止痛药和退热药，它通常口服使用，在一些妇产科手术中用于缓解疼痛，如会阴侧切、终止妊娠、宫颈扩张术、刮宫以及HSG检查过程中[22-23]。它具有一定的副作用，如上腹部不适、胃炎、胃溃疡等。

Tokmak等[12]通过HSG操作过程中和操作过程后30 min的对照研究显示了口服非甾体类抗炎药(双氯芬酸)与阴道放入米索前列醇的临床效果，结果发现米索前列醇没有任何作用，而双氯芬酸则在HSG过程中减轻了患者的疼痛。Karasahin等[24]建议在操作过程前和操作中给予局部止痛剂，用于缓解疼痛，包括药物止痛、局麻药放入子宫腔内或在操作前应用于宫颈处。

然而现有的数据是有限的，关于最佳的止痛剂、给药时间及给药途径(口服、静脉、局部)都没有达成共识。尽管有数据显示在常规HSG过程中口服非甾体类抗炎药是有用的，但是在常规HSG检查过程中通过直肠给予非甾体类抗炎药(吲哚美辛)对缓解疼痛的作用却没有评价。Telli等[23]曾报道过在宫腔镜或子宫内膜活检中经直肠给予非甾体类抗炎药可以减轻患者疼痛。Karaman等[25]首次报道了在HSG检查过程中通过直肠给药(吲哚美辛)用于缓解疼痛。他们对82例患者进行随机双盲安慰剂对照试验，结果显示在HSG检查开始前30 min通过直肠给药(吲哚美辛)可以有效减轻HSG过程中的疼痛感，且没有发现明显副作用。

2. 阿片类镇痛药：Stoop等[21]研究证实，阿片类镇痛药可以缓解HSG检查中的疼痛。它通过与中枢特异性受体相互作用来缓解疼痛，具有较强的镇痛效果，临床上主要用于中、重度疼痛的治疗，但因其并发症较多，限制了其在临床上的广泛应用[26]，应用价值相对较低。

(四)表面麻醉

表面麻醉包括宫颈内阻滞和宫颈旁阻滞。

1. 宫颈内阻滞：一些研究者认为，宫颈内阻滞是缓解HSG检查过程中疼痛的最有效方法，2007年由Robinson等[7]首次应用。Robinson等[7]发现实施宫颈内阻滞的患者对窥器置入和宫颈牵拉时的疼痛耐受性明显高于安慰剂组，并提出应该将这种方法应用于所有进行HSG检查的患者。之后Chauhan等[14]将这种方法应用于检查的所有阶段来观察止痛效果，包括在对比剂推注时、检查结束1 min后以及检查器械移除时。在HSG检查前，实验组中的患者分别在宫颈处的12点、4点、6点和8点位置注射1%的利多卡因(2～4 mg/kg)6 ml，每个点1.5 ml。疼痛时相分为6个部分：T1(HSG检查前)、T2(宫颈内阻滞完成时)、T3(窥器置入时)、T4(窥器牵拉宫颈时)、T5(推注造影剂时)、T6(HSG检查结束、仪器撤走1 min后)，结果发现：与对照组相比，实验组中超过45%的患者减轻了疼痛，尤其是减轻了从T3阶段到T6阶段的疼痛。

2. 宫颈旁阻滞：宫颈旁阻滞是一种常规的缓解疼痛的方法，应用于流产、子宫内膜活检、宫内节育器的置入、宫腔镜检查等[27]。子宫颈后穹窿局部应用利多卡因乳膏加口服非甾体类抗炎药可以缓解在HSG过程中的疼痛。上述Robinson等[7]的研究证实宫颈内阻滞可以有效减轻宫颈牵拉时所产生的疼痛，但是对于对比剂通过子宫和输卵管时产生的疼痛无明显缓解作用。而Unlu等[8]研究发现在子宫颈后穹窿局部应用利多卡因乳膏和子宫颈注射利多卡因可以有效减轻HSG操作过程中的疼痛感，且这种疼痛的减轻仅限于在对比剂推注这一过程。此外他还发现子宫腔注射利多卡因加口服非甾体类抗炎药比单纯口服非甾体类抗炎药的效果更好。Jain等[10]通过对106名患者进行随机对照分组(每组53人)，第1组为实验组，应用2%的利多卡因行宫颈旁阻滞，在宫颈旁4点和8点位置注射2%的利多卡因共10 ml；第2组为对照组。研究结果显示实验组并没有减轻对比剂推注过程中的疼痛。Kalantari等[28]对80例患者进行随机双盲安慰剂对照试验，实验组宫颈应用EMLA(含利多卡因和丙胺卡因的复方局部麻醉药)，结果表明在所有5个疼痛时相(窥器置入时、宫颈牵拉和宫腔内插管时、子宫腔完全充盈时、窥器和造影管移除时、造影检查结束0.5 h后)，实验组和安慰剂组疼痛的减轻程度无显著差异。该结论与Liberty等[6]的研究结果不同。Liberty等[6]通过应用EMLA和安慰剂对80例女性进行随机对照试验发现，在宫颈牵拉这个最疼的阶段，实验组的疼痛大幅度减轻。另外有学者应用脂溶性表面麻醉剂苯唑卡因(其作用于黏膜时不会因麻醉作用使人感到不适)开展研究，如Bachman等[29]将苯唑卡因与安慰剂生理盐水进行对照，结果表明HSG检查过程中苯唑卡因不能减轻疼痛或不能快速减轻疼痛。Tangsiriwatthana等[27]通过荟萃分析得出结论：在HSG检查过程中对疼痛的干预，尚没有明确的证据证明宫颈旁阻滞比其他止痛技术有更好或更坏的效果。

因此，关于宫颈内阻滞和宫颈旁阻滞在HSG检查中的镇痛作用谁更具优势尚不明确，还需要更多大样本的数据来支持和验证。

三、总结和展望

HSG检查过程中的相关疼痛可以由窥器的置入、宫颈的牵拉、宫腔的扩张及造影剂对腹膜的刺激等多个方面引起，同时还受患者的个体耐受能力、焦虑水平、认知能力等多个因素影响。国内外研究者期望通过HSG检查技术的改进、造影剂改良或辅以药物镇痛，缓解HSG检查相关疼痛的产生。其中技术改进及药物使用在对比剂推注阶段缓解患者疼痛的效果较为肯定，造影剂改良及药物应用对缓解疼痛的确切疗效尚需进一步的研究。后期需要大样本、前瞻性及多中心的深入研究来提供证据支持，为临床医生和影像科医生提供新的思路。

[1] Al Subhi T，Al Jashnmi RN，Al Khaduri M，et al.Prevalence of tubal obstruction in the hysterosalpingogram of women with primary and secondary Infertility[J]. J Reprod Infertil，2013，14：214-216.

[2] 王巍，陈蓉，田秦杰，等. 子宫输卵管造影诊断输卵管因素不孕的价值分析[J].生殖医学杂志，2013，22：297-300.

[3] Frishman GN，Spencer PK，Weitzen S，et al.The use of intrauterine lidocaine to minimize pain during hysterosalpingography：a randomized trial[J].Obstet Gynecol，2004，103：1261-1266.

[4] Lee WL，Wang PH，Yen MS. Pain can be reduced by the cooperation of surgeons and other participant[J]. J Chin Med Assoc，2014，77：453-454.

[5] Zhu YY，Mao YZ，Wu WL. Comparison of warm and cold contrast media for hysterosalpingography：a prospective，randomized study[J].Fertil Steril，2012，97：1405-1409.

[6] Liberty G，Gal M，Halevy-Shalem T，et al. Lidocaine-prilocaine(EMLA)cream as analgesia for hysterosalpingography：a prospective，randomized，controlled，double blinded study[J].Hum Reprod，2007，22：1335-1339.

[7] Robinson RD，Casablanca Y，Pagano KE，et al. Intracervical block and pain perception during the performance of a hysterosalpingogram：a randomized controlled trial[J].Obstet Gynecol，2007，109：89-93.

[8] Unlu BS，Yilmazer M，Koken G，et al. Comparison of four different pain relief methods during hysterosalpingography：a randomized controlled study[J].Pain Res Manag，2015，20：107-111.

[9] Hacivelioglu S，Gencer M，Cakir Gungor A，et al. Can the addition of a paracervical block to systemic or local analgesics improve the pain perceived by the patient during hysterosalpingography?[J]. J Obstet Gynaecol，2014，34：48-53.

[10] Jain S，Inamdar DB，Majumdar A，et al. Effectiveness of paracervical block for pain relief in women undergoing hysterosalpingography[J].J Hum Reprod Sci，2016，9：230-235.

[11] La Fianza A，Dellafiore C，Travaini D，et al. Effectiveness of a single education and counseling intervention in reducing anxiety in women undergoing hysterosalpingography：a randomized controlled trial[J].Sci World J，2014，2014：598293.

[12] Tokmak A，Kokanali MK，Güzel Ai，et al. The effect of preprocedure anxiety levels on postprocedure pain scores in women undergoing hysterosalpingography[J].J Chin Med Assoc，2015，78：481-485.

[13] Hassa H，Oge T，Aydin Y，et al. Comparison of nonsteroidal anti-inflammatory drugs and misoprostol for pain relief during and after hysterosalpingography：prospective，randomized，controlled trial[J].J Minim Invasive Gynecol，2014，21：762-766.

[14] Chauhan MB，Lakra P，Jyotsna D，et al. Pain relief during hysterosalpingography：role of intracervical block[J]. Arch Gynecol Obstet，2013，287：155-159.

[15] Szymusik I，Grzechocińska B，Marianowski P，et al. Factors influencing the severity of pain during hysterosalpingography[J].Int J Gynaecol Obstet，2015，129：118-122.

[16] Kulkarni S，Johnson PC，Kettles S，et al. Music during interventional radiological procedures，effect on sedation，pain and anxiety：a randomised controlled trial[J].Br J Radiol，2012，85：1059-1063.

[17] Kahyaoglu S，Yumusak OH，Kahyaoglu，et al. Evaluation of time lapse for establishing distal tubal occlusion diagnosis during hysterosalpingography procedure performed by using water soluble contrast media[J].J Chin Med Assoc，2017，80：313-318.

[18] 张永学，宋燕，李红，等.子宫输卵管造影中静脉逆流与造影剂剂型及子宫内膜厚薄的相关性研究[J].中国性科学，2013，22：30-32.

[19] Briceag I，Costache A，Purcarea VL，et al. Current management of tubal infertility：from hysterosalpingography to ultrasonography and surgery[J].J Med Life，2015，8：157-159.

[20] Johnson NP，Farquhar CM，Hadden WE，et al. The FLUSH trial--flushing with lipiodol for unexplained(and endometriosis-related)subfertility by hysterosalpingography：a randomized trial[J]. Hum Reprod，2004，19：2043-2051.

[21] Stoop D，De Brucker M，Haentjens P，et al. Fast-release orodispersible tramadol as analgesia in hysterosalpingography with a metal cannula or a balloon catheter[J].Hum Reprod，2010，25：1451-1457.

[22] Yildizhan R，Yildizhan B，Sahin S，et al. Comparison of the efficacy of diclofenac and indomethacin suppositories in treating perineal pain after episiotomy or laceration：a prospective，randomized，double-blind clinical trial[J].Arch Gynecol Obstet，2009，280：735-738.

[23] Telli E，Aydin Y，Oge T，et al. Vaginal misoprostol versus a rectal nonsteroidal anti-inflammatory drug to reduce pain during Pipelle endometrial biopsies：a prospective，randomized，placebo-controlled trial[J].Gynecol Obstet Invest，2014，78：230-234.

[24] Karasahin E，Alanbay I，Keskin U，et al. Lidocaine 10% spray reduces pain during hysterosalpingography：a randomized controlled trial[J].J Obstet Gynaecol Res，2009，35：354-358.

[25] Karaman E，Çim N，AlkI，et al. Rectal indomethacin use in pain relief during hysterosalpingography：A randomized placebo controlled trial[J].J Obstet Gynaecol Res，2016，42：195-201.

[26] Guzel AI，Kuyumcuoglu U，Erdemolu M. The effect of flurbiprofen as prophylactic analgesic before hysterosalpingography[J]. J Int Med Res，2010，38：1780-1784.

[27] Tangsiriwatthana T，Sangkomkamhang US，Lumbiganon P，et al. Paracervical local anaesthesia for cervical dilatation and uterine intervention[J]. Cochrane Database Syst Rev，2013，(9)：CD005056.

[28] Kalantari M，Zadeh Modares S，Ahmadi F，et al. Randomized double-blind clinical trial of eutectic mixture of local anesthetic creams in reducing pain during hysterosalpingography[J].Iran J Radiol，2014，11：e10513.

[29] Bachman EA，Senapati S，Sammel MD，et al. Randomized controlled trial of benzocaine versus placebo spray for pain relief at hysterosalpingogram[J/OL]. Reprod Biomed Online，2014，28：748-752.