长效奥曲肽治疗生长激素型垂体腺瘤的注射操作

李际敏，谢翠华，罗祥蓉，蒋 娅，周 琳，曹 瑛，张 倩，孟 敏

南方医科大学南方医院内分泌代谢科，广东 广州 510515

肢端肥大症是腺垂体分泌生长激素（GH）过多导致的全身性内分泌异常的罕见疾病[1-2]，其病理基础是GH垂体腺瘤，垂体GH微腺瘤手术治愈率约为80%，垂体GH巨腺瘤治愈率仅为20%～40%[3-5]，其余患者应使用药物治疗[6-7]。近年来长效奥曲肽成为治疗生长激素型垂体腺瘤的最主要对症、有效的治疗药物，能有效的抑制激素水平，缩小肿瘤或延缓肿瘤生长，从而提高垂体腺瘤患者的生活质量[7-9]。但由于药物的剂型和价格的特殊性，临床中护士使用这种药物经验相对少，本文总结我院使用长效奥曲肽治疗生长激素型垂体腺瘤的护理经验与教训体会，希望能对今后工作提供帮助。

1 资料与方法

1.1 临床资料

我院多学科垂体瘤诊治中心从2012年3月起开始使用长效奥曲肽（善龙）治疗生长激素型垂体腺瘤，本组选择在内分泌科及神经外科使用长效奥曲肽治疗至少3月的患者，共34例作为研究对象。其中男15例，女19例；年龄18～71岁，平均43岁；均确诊为生长激素型垂体腺瘤。诊断标准：（1）有头痛，视力视野改变，垂体内分泌功能障碍，海绵窦综合征及肢端肥大体征等；（2）生长激素＜2 ng/mL;（3）CT及MR影像显示垂体腺瘤。

1.2 长效奥曲肽治疗生长激素型垂体腺瘤指征

（1）术前估计难以全部切除的巨大侵袭性生长的生长激素型垂体腺瘤；（2）经手术后经MR检查证实残留的，且GH和IGF-1仍高的生长激素型垂体腺瘤；（3）年老体弱或拒绝手术和伽玛刀治疗的生长激素型垂体腺瘤。

1.3 治疗方法

30mg深部肌肉注射，1次/月，仅能通过臀部肌肉深部注射给药，不能静脉注射。如果注射时误入血管则要更换注射部位。如反复注射应当轮流选择左侧或右侧不同的臀部肌肉注射，治疗期间随时根据患者出现的并发症进行相应的检查和治疗。

配制方法：善龙是微球状生物制剂，要求储存在2～8 ℃冷藏，不可置于冷冻层，也不可用力震荡，避免药物失效及微球破碎失去药物缓释作用。使用时从冰箱内取出，使其升温至室内温度，约1 h，冬季时间需适当延长，1.5～2 h。轻敲小瓶以确保粉末在小瓶的底部，按照粉剂药物配制要求，揭开本品粉剂小瓶的小帽，常规消毒粉剂的药瓶盖表面的橡皮塞，去掉5 mL注射器（包装内）装有溶剂的注射器的针帽，将针头从橡皮塞中央刺入，小心的将溶剂沿瓶内壁缓慢注入瓶内，不可直接将溶剂注到粉剂当中，抽出小瓶内多余的空气。注入过程中不要搅动粉剂，注入完成后拔出针头。不要晃动小瓶，等奥曲肽微球完全被溶剂完全浸湿后（3～5 min），一旦完全浸湿，轻旋小瓶1 min左右，直至形成均匀的微球形成糊状悬浮液，然后将2 mL空气吸入抽取溶液的注射器，将针头从瓶盖的橡皮塞中央插入。将2 mL空气注入小瓶，针头朝下，小瓶呈45°斜置，缓慢将瓶内所有的溶液吸入注射器。整个过程不可摇晃、不倒置药品，以避免形成絮状凝结物而不能使用，更重要的是防止微球破裂。

注射方法：奥曲肽微球药悬浮液颗粒较大，抽药后立即更换包装内提供的粗大的针头，并紧密插入注射器排气，轻轻倒置注射器以保证悬浮液的均一，应尽快注射以免悬浮颗粒沉积而阻塞针头。针头需扎入臀部深部肌肉进行注射，扎入臀部肌肉后需回抽注射器看是否有回血，以避免注入血管，如针头回抽有回血需更换注射部位，如遇注药阻力较大时应替换同一型号新针头重新进行注射，不可大力气推注造成针头与注射器分离而导致药物喷漏。

1.4 护理

1.4.1 用药前心理护理 生长激素型垂体腺瘤虽为良性肿瘤，但因其位于颅脑深部，有些患者容易产生悲观情绪，对治疗缺少信心。有患者考虑奥曲肽微球针费用昂贵，药物治疗疗效可能会不满意，或担心药物的副作用发生，以及会担心配置失败或注射失败。因此在注射药物治疗期间心理护理是必要的，尤其是加强用药交待，提高患者用药依从性。首先应该加强护理人员本身的个人素质，包括：（1）护士应具有较强的语言表达和沟通协调能力，用药交待要耐心细致，注意面对不同人群和性格各异的患者的用药交待技巧；（2）护士应加强新药等信息的学习，不断学习新的专业理论知识，完善知识结构，提高业务知识水平。

长效奥曲肽治疗前护士先耐心倾听病人的想法，了解其顾虑的原因，引导病人表达内心真实感受，尽量用简洁明了、通俗易懂的语言向患者说明按时、足量、按疗程用药对治愈疾病的重要性，解释用药过程中可能出现的不良反应及应对措施，强调使用长效奥曲肽治疗的注意事项。同时，可向病人讲述治疗效果好的典型病例，必要时或有条件时请患者现身说法，提高病人自身抗病的信心。同时在用药前根据患者的个人情况、病史以及对长效奥曲肽治疗的了解程度，解释具体的计划和方案。根据现有条件，以各种方式告知患者用药的方法、时间。心理护理的最终目的就是让患者有足够的心理准备，克服困难，积极配合治疗。

1.4.2 用药时的护理 因药物的性状，针头较粗，会给患者造成恐惧感，升高疼痛的阈值，患者在注射前心理负担往往很重，害怕注射时的疼痛。护理人员和蔼亲切的态度、耐心的解释、轻柔娴熟的动作能增加患者的安全感，提高对疼痛的耐受性。注射前避免让患者看到针头的粗细，分散其注意力，使其肌肉松弛，易于进针。

（1）保持舒适的坐姿或卧姿，放松臀部肌肉包括其外附皮肤均处于完全松弛状态，此时进行肌肉注射。进针、推药、拔针没有阻力，消除挤压力对游离神经末梢的刺激而引起周围组织释放致痛物质；当肌肉处于完全松弛状态时，注射的药液得以迅速扩散，不堆集于针尖处，使压力缓解．疼痛持续的时间缩短；肌肉完全松弛时毛细血管通畅，血液循环好，药液吸收快，不易产生硬结。（2）转移患者注意力：研究发现，护士和创伤患者谈论与疾病无关的话题，玩手机游戏，听轻音乐，或阅读书籍杂志，能够显著降低病人的恐惧感。（3）注射操作：注射时要做到两快一慢，即进针和拔针要快，推药要慢。因此药物刺激性强，针头宜粗长，且进针要深，否则易造成硬结和疼痛，同时推药速度宜更慢，以减轻疼痛。肌注过程中，针头、患者都要固定好，不让其挣扎乱动，以免折断针头。肌注后应让患者休息一段时间，应停留在医院观察15 min左右，不作剧烈的跑动。肌注后如患者诉说打针部位疼痛，走动不便，要严密观察。

1.4.3 用药后护理 疼痛护理：疼痛是患者进行善龙注射时最常见的主诉之一。因善龙溶解后形成均匀的乳白色混悬液，浓度高，颗粒大，注射部位可能出现对本品的局部反应（针刺、麻刺或烧灼感样疼痛、罕见的水肿和皮疹）。为减轻患者痛苦、保证治疗的持续性、提高满意度，我们建立了患者肌肉注射善龙后局部疼痛的疼痛护理管理模式，增强护理人员疼痛管理理念。通过评估患者疼痛的原因，加强患者健康教育，落实肌肉注射善龙的疼痛护理措施。

指压按摩法肌肉注射：可减轻注射时疼痛，先在受刺激部位给予干预（即按摩），使局部疼痛感觉麻痹或提高疼痛阈值后，再进行肌肉注射，以达到预防或减轻疼痛的目的。既能使进针时达到无痛，又能减轻或预防注射时的疼痛，故效果好。减轻或消除患者疼痛，使患者尽可能在轻痛或无痛中获得治疗。本研究中，出现6例注射部位肿痛、硬结，经如意金黄散外敷后肿痛缓解、硬结变小。针对部分病人在进行醋酸奥曲肽微球注射后出现疼痛和红肿硬结，注射后给予热敷2 h，再予皮维碘外敷注射部位5～6 cm处2～3 d，效果显著。

1.4.4 胃肠道症状的护理 胃肠道反应包括食欲减退、恶心、呕吐、腹部痉挛、腹胀、胀气、稀便、腹泻和脂肪泻。本研究纳入的患者，共有5例出现腹泻症状，其中2例在用药1次后出现；1例在用药2次后出现，1例在用药3次后出现；1例在用药6次后出现腹泻，在遵医嘱给予相应的治疗和处理的同时，指导患者多饮水，饮食注意清淡和低脂，多数患者用药后24 h内症状消失。4例患者出现第1次注射1 h后腹痉挛痛、胃肠胀气，均自行缓解，其余未出现胃肠道症状。我们采用延长用药与吃饭的间隔时间，即在两餐之间或睡觉之前用药，这样会有效地减少胃肠道副反应。

血糖的紊乱：因善龙注射有可能导致患者血糖波动，故用药过程中应密切监测患者的血糖变化。

低血糖的发生：由于可以抑制GH、胰高糖素和胰岛素的分泌，对于胰岛素依赖的1型糖尿病患者，影响机体对血糖的调节功能，容易引起低血糖的发生，所以患者所需治疗量的胰岛素需有所降低。

餐后高血糖的发生：皮下注射本品治疗，对于非糖尿病患者和有部分胰岛素受损的2型糖尿病患者，本品可能影响葡萄糖的调节，可能损伤餐后糖耐量，导致餐后血糖升高，长期用药可能有永久性的高血糖。因此建议严密观察血糖的变化，注意监测糖耐量以及相应降糖治疗。

延长低血糖的发作：对于胰岛素瘤的患者，由于奥曲肽抑制生长激素和胰高糖素的作用强于对胰岛素的抑制，且对胰岛素的抑制时间较短，因此奥曲肽有可能加重并延长低血糖的发作。临床上应密切观察此类患者。

心律失常：如有药物导致的心律失常，应严密观察心率的变化，建议出现异常的患者，到相关心血管科检查和治疗。

2 结果

本组共为34名生长激素型垂体腺瘤患者进行了139次长效奥曲肽深部肌肉注射，14例生长激素水平达到正常水平，17例IGF-1正常。药物治疗3月MRI复查时16例肿瘤缩小。配药时出现絮状凝结物1例，注射时发生药物外喷1例。注射时出现注射部位局部疼痛28例，6例局部红肿硬结，5例出现腹泻症状，4例出现腹痉挛痛、胃肠胀气，没有患者因为药物副作用而退出治疗。

3 讨论

生长激素型垂体腺瘤导致血循环中生长激素和胰岛素样生长因子1（IGF-I）水平升高所引起的隐袭性疾病，中年发病较多见[10-12]，出现皮肤及骨骼异常增生，主要表现为肢体末端增大，尤其是面部、手、脚和内脏器官的生长。当疾病发展到一定程度后，会出现高血压、心脏肥大、糖尿病等并发症，严重威胁患者的生命，缩短寿命，影响生活质量[13-14]，因而对该疾病的治疗很重要。肢端肥大症首选手术治疗，手术治疗能够彻底的治愈疾病，改善患者生活质量[15-16]。但有患者不能耐受手术，或是手术不能彻底治愈时，则要采用药物治疗，或放射性治疗，但是放射治疗作用缓慢，且发生合并症的危险性也较大，因此不常使用。由于生长抑素类似物的疗效好，安全性高，耐受性好，因此生长抑素类药物成为治疗肢端肥大症的首选药物，能够降低肢端肥大症病人的GH和胰岛素样生长因子的浓度[17-18]。应用奥曲肽治疗后，大部分患者可使血浆GH和胰岛素样生长因子浓度显著降低（50%或更多），且有半数病人血浆GH和胰岛素样生长因子浓度降低到正常水平。经治疗后能明显减轻大多数患者的临床症状，如头痛、皮肤增厚、软组织肿胀、多汗、关节疼痛和感觉异常等[19-20]。因奥曲肽长效缓释制剂制剂的特殊性，有一定的副作用，且价格昂贵，在肌注长效奥曲肽治疗生长激素型垂体腺瘤时，尤其是配药和注射时必须注意确保治疗的有效性，防止微球破裂和喷出体外。

国内有关长效奥曲肽临床应用护理的研究主要是探讨长效奥曲肽的配制和操作过程及其注意事项[21-22]。因奥曲肽长效缓释制剂制剂的特殊性，有一定的副作用，且价格昂贵，本文在肌注长效奥曲肽治疗生长激素型垂体腺瘤时，抓住用药前，中，后3个环节做好护理工作，尤其是配药和注射时必须注意确保治疗的有效性，防止微球破裂和喷出体外。本文还详细探讨了长效奥曲肽治疗生长激素型垂体腺瘤的护理体会。

用药前的心理护理，尤其是加强用药交待，对提高患者用药依从性是必要的。尽量用简洁明了、通俗易懂的语言向患者说明按时、足量、按疗程用药对治愈疾病的重要性，解释用药过程中可能出现的不良反应及应对措施，强调使用长效奥曲肽治疗的注意事项。同时在用药前根据患者的个人情况、病史以及对长效奥曲肽治疗的了解程度，解释具体的计划和方案。采用延长用药与吃饭的间隔时间，即在两餐之间或睡觉之前用药，可有效减少胃肠道副反应。

减轻或消除患者疼痛，使患者尽可能在轻痛或无痛中获得治疗。我们建立了患者肌肉注射善龙后局部疼痛的疼痛护理管理模式，增强护理人员疼痛管理理念。注射前采用分散其注意力的方法，可使使其肌肉松弛，并用指压按摩法肌肉注射，减轻注射时疼痛先在受刺激部位给予干预（即按摩），使局部痛感觉麻痹或提高疼痛阈值后，再进行肌肉注射，以达到预防或减轻疼痛的目的，效果显著。