营山：对症施治拔穷根 医保减负助脱贫

近年来，南充市营山县医保扶贫工作立足因病致贫家庭实际，针对不同患病人群，研究制定了科学有效的医保扶贫政策，医疗保障脱贫工作取得了明显成效。

营山县地处四川盆地东北部，辖53个乡镇1个街道办事处，总人口97万人。2017年底，全县有贫困村150个，建档立卡贫困户2.4万户、贫困人口8.08万人。统计数据显示，因病致贫家庭占全县贫困户总数的80%以上，健康问题和医疗负担成为全县大多数贫困家庭的“穷根”所在。

坚持摸清底数，找准医保扶贫发力点

医保扶贫的主要对象是建档立卡贫困户中因病致贫、因病返贫的群体。在具体实施中，营山县医保局根据贫困对象具体情况，分类保障住院、慢性疾病治疗相关费用，准确确定医保扶贫的对象和发力点，同时，兼顾普通居民基本医疗保障，避免因医疗支出等原因诱发新的贫困。为此，营山县把以下4类人员作为医保扶贫工作的重点对象，确保医保扶贫“一个不落”。

一是因病致贫人群。在营山县建档立卡贫困户中，因病致贫家庭1.95万户6.44万人，占全县贫困户总数的81.25%。调查表明，贫困村居民的健康状况比非贫困村村民要差；经济收入状况差的人群，其健康状况也相应越差。健康问题是导致贫困的主要原因，大多数贫困人群陷入了因病致贫、因贫致病的恶性循环。县医保局将这部分人群作为医保扶贫的首要对象，其家庭患病成员的医保待遇保障作为医保脱贫的重中之重，实施医保兜底脱贫政策，有效减轻其医疗负担。

二是潜在因贫致病人群。由于农村人口老龄化日益严重，加之养老体系薄弱，贫困户中老年人的潜在健康问题和致贫风险逐年提高，同时，营养不良导致老年人发生多种疾病。近年来，营山县农村地区老年人慢性病发病率接近60%。为此，县医保局对建档立卡贫困户中的老年人群，患有11种慢性疾病和21种重大疾病的，兑现落实了门诊治疗补助补偿政策。

三是边缘贫困人群。目前，农村还存在经济收入比贫困标准或“低保”救助标准稍高，但生活仍然比较困难的边缘贫困人群。因他们的收入水平略高于贫困线而没有纳入建档立卡贫困户，但他们抵御医疗风险的能力较弱，医疗支出对于家庭经济状况尤为敏感，一旦发生较大或者连续的医疗支出，极易因病致贫、因病返贫。针对这种状况，县医保局将边缘贫困人群作为医保扶贫的重点跟踪、监测对象，切实加强对该部分人群的医保政策宣传，尽全力将其全部纳入城乡居民基本医疗保险。

四是灾难性医疗支出人群。对农村居民而言，无论是收入较低还是中等收入，重特大疾病带来的灾难性医疗支出都会加大其经济承受压力，增加致贫的风险。按照精准识别的要求，对发生灾难性医疗支出被新纳入的建档立卡贫困户，县医保局及时落实贫困户医保扶贫政策，给予相应的医保帮扶救助措施。

坚持精准施策，站上医保扶贫制高点

围绕目标，创新医保扶贫工作机制。遵循国家健康扶贫工程和省、市健康扶贫专项方案，科学制定全县医疗保障专项扶贫实施方案；紧紧围绕上级主管部门的具体要求和县委县政府统一安排部署，以减贫脱贫目标任务为统领，转变工作思路、调整工作重心，创新自我加压、全力以赴的医保扶贫工作新机制，全县动员、全员参与的医保扶贫工作格局初步形成。县医保局专门成立了医疗保障扶贫工作领导小组，明确领导责任，细化工作职责，实行分管领导挂包片区，做到了组织保障有力。坚持一月一次专题会、一季度一次推进会和通报会，挂图作战，合力攻坚。各定点医疗机构做到“六有”，即有机构和人员、有贫困人口患病情况台账、有贫困人口就医绿色通道、有贫困人口门诊和报账窗口、有贫困人口优惠政策宣传栏和报账费用公示栏、有作战图。

周密实施，确保医保扶贫任务全面完成。一是贫困户在医保管理平台中实现100%登记、100%标识。对县脱贫办提供的参保人员信息实行全覆盖校对，对错误信息立即核实修改。按照扶贫政策，对贫困家庭当年新出生和婚嫁、迁入人员等做到了随时参保、立即登记，实现了当年贫困人口100%登记、100%标识。二是依托信息技术手段，实现了贫困户集中登记、100%免费参保。三是全面对接省市健康扶贫政策，准确进行报账系统调整，切实落实兜底政策，实现了贫困人口县域内住院费用自付部分不超过10%的目标。2018年1-8月，建档立卡贫困人口县域内住院18578人次，发生医疗费用76751.47万元，其中，基本医保报销50844.14万元，医保兜底21876.61万元，大病保险报销147.41万元，医院减免33.52万元，患病群众自付仅占3.31%；审批患有11种慢病的贫困群众3305人、患有21种重病的贫困群众1378人，对已发生的医疗费用104.75万元，医保基金支付了68.15万元。

坚持三个到位，夯实医保扶贫关键点

政策宣传到位。先后多次召开医疗脱贫政策宣传及业务培训会议，通过各种方式全力宣传医保扶贫政策，并结合巡回义诊、送温暖等活动，力促贫困群众对转诊转院、门诊报费、住院报销等医疗脱贫政策、程序全面知晓。

下沉服务到位。变管理为服务，保证了帮扶政策的落实落地。建强“两个机构”，一是建强医疗保障服务机构，依托乡镇、街道人社劳动保障所统筹农村医保扶贫工作，依托贫困村人社劳动保障站，宣传医保扶贫政策、落实参保登记工作。二是建强基层定点医疗机构，对基层定点医疗机构医保经办人员、医护人员、村医开展系统性培训，使其掌握医保脱贫政策，同时严格落实县乡医疗机构应治病种目录的规定要求，积极引导贫困人员到基层医疗机构就近就医，努力减少贫困患者的就医成本。下沉“两项业务”，即将与贫困户息息相关的参保信息登记和11种慢性疾病、21种重大疾病的门诊申报两项业务下沉到乡村办理，将医保脱贫政策送到贫困群众身边，切实减少群众的交通差旅支出和时间成本。

待遇落实到位。一是建档立卡贫困人口持个人有效证件到县内定点医疗机构绿色窗口就医，全部先诊疗、后结算，不缴住院押金，出院时各项待遇实现了“一站式”报销。

二是贫困户县域内住院个人支付一律控制在10%以内。严格执行省、市健康脱贫专项方案，免除建档立卡贫困人口县域内定点医疗机构住院起付线，县域内住院费用个人支付占比均控制在了10%以内。

三是贫困户慢性病患者一律享受门诊维持治疗政策。组织定点医疗机构对全县贫困人口患病情况进行摸排；对符合11种慢性疾病门诊维持治疗和21种可在门诊治疗的重大疾病标准的4683名贫困患者建立了患病治疗台账；由县级医院专家制定科学、合理的精准治疗方案；为每一位慢病患者制作发放门诊报账明白卡，确保这部分贫困人口能够按照精准治疗方案得到有效医治，并实实在在的享受到6000元以内报销90%和门诊重大疾病按住院报销的报账政策。

四是医疗扶贫信息及时公示公开。贫困人口住院医疗总费用、医疗扶持、医保补偿金额、个人支付费用情况，门诊疾病患者的治疗费用和补偿结果，全部在医院院务、村务公开栏公示，并在贫困家庭标识牌和脱贫手册上面进行登记。按照每月一公示、每月一更新、每月一存档的要求，确保贫困患者就医公示率100%，贫困人员的医疗待遇100%得到落实。

五是医疗监督管理抓严抓细。坚持就诊对象精准，督促定点医疗机构认真进行贫困户身份信息核查核实，坚决防止冒名顶替、借证看病；同时依托建档立卡贫困人口数据库，采取智能查询、人工识别等有效形式实现贫困人口就诊精准识别。坚持入院指征从严，严格按照建档立卡贫困人口医疗就诊管理的要求，坚决防止和纠正各种不合理医疗、违规医疗行为，对超出个人自付比例的医疗费用一律不予医保基金支付，全部由违规医疗机构自行承担。坚持监督责任落实，在全面兑现落实医保扶贫优惠政策的同时，确保全县医保基金安全。