个性化护理干预在二次手术主动脉夹层患者中的应用：附1例报告

谢凤姣，王 娟，钟素华，蒋飞娟，周忠信，熊 勇

南方医科大学第三附属医院1血管外科,2心内科,3护理部 广东 广州 510630

主动脉夹层是指在主动脉腔内血液通过主动脉内膜裂口进入主动脉中层，使中层分离形成血肿，并沿主动脉壁延伸剥离导致的严重心血管急症[1]。高血压是主动脉夹层最重要的危险因素，血压控制是主动脉夹层治疗的重要措施，血压控制水平是主动脉夹层治疗的重要客观指标[2-3]，直接影响疾病的预后。主动脉夹层在美国已是最常见、最危险的主动脉急性疾病之一，年发病率为5～30/100万，国内目前尚无详细统计数据，但临床上近年来病例数有明显增加趋势[4]，其发病率与年龄呈正相关，50～70岁为高发年龄。主动脉夹层是心血管疾病中的灾难性危重急症，如不及时治疗，48 h死亡率可达50%[5]。该病起病急，进展快，病情凶险，死亡率高，术后的护理比较复杂。此例患者因胸主动脉夹层行胸主动脉支架置入术，术后血压控制不佳，18月后复查发现腹主动脉段假腔增大再次行血管腔内治疗，有一定的特殊性，本文旨在通过总结这例患者的护理经验，巩固专科护理知识，提高专科护理能力。

1 临床资料

患者，女，72岁，诊断“高血压病”10年余，未规律治疗，曾因胸主动脉夹层于2016年3月21日在气管插管全麻下行“下肢动脉探查+胸主动脉造影+胸主动脉夹层腔内修复术+锁骨下动脉烟囱支架植入术”。患者出院后服药基本规律，但长期从事体力劳动，休息不佳，导致血压控制不良，18月后常规复查胸部CT，提示腹主动脉夹层动脉瘤，主动脉夹层（DeBakeyⅢ型），于2017年10月7日再次入院。入院查体：体温36.7 ℃，心率97次/min，呼吸20次/min，血压147/73 mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，双侧桡动脉、股动脉、足背动脉搏动对称，四肢皮温无明显差别，精神、饮食及睡眠可，大小便正常，体质量无明显减轻。

本次入院，完善相关术前准备后，于2017年10月13日在局麻下行“下肢动脉探查+主动脉造影+一体支架腹主动脉段夹层腔内修复术”，术后2 h出现盗汗、恶心、呕吐、腰背部疼痛，血压74/60 mmHg，心率78次/min，不排除心肌梗死或血管破裂可能。急请心内科会诊，查心电图、心酶5项后，初步排除心肌梗死。观察患者神志、眼睑、口唇、甲床等，未发现异常，初步排除血管破裂。考虑患者术中血压高，多次含服降压药物，可导致药物蓄积，予加快输液速度，升压、止吐对症处理后症状好转。于10月14日上午停用升压药，10月15日停病重。

术后患者心理较紧张，睡眠尚可，跌倒风险评估4分（中危），NRS疼痛评分3分，主诉轻微腹胀，给予降压、控制心率、预防感染、抗凝、改善微循环、人工扩张、胃肠动力药物、氧气雾化吸入及肺功能锻炼等治疗，提供个性化的整体护理干预，包括血压管理、疼痛护理、心理护理及相关并发症的预防等，术后第5天患者治愈出院。

2 护理措施

2.1 血压管理

高血压是主动脉夹层动脉瘤最常见的致病因素，积极控制血压是本病治疗的关键。患者高血压病史多年，且本次发病与术后血压控制不佳有直接关系，因此本次住院除了做好高血压常规护理外，重点是反复向患者及家属强调控制血压的重要性，讲解血压控制不好与本病的关系，详细告知体力劳动与休息不佳对血压造成的影响，提高其治疗依从性。指导患者及家属做好血压的自我监测及居家护理：（1）教会患者及家属便携式血压计的使用及血压正常值范围；（2）遵医嘱按时按量服用降压药物；（3）保证充足的休息和睡眠时间；（4）不从事体力劳动，避免剧烈运动；（5）多食新鲜蔬菜、水果，保持大便通畅，避免剧烈咳嗽、情绪激动及增加腹压的动作[6]。住院期间患者血压控制良好；出院时责任护士对患者及家属进行考核，患者及家属已掌握血压监测方法及居家护理要点，并表示会遵照执行。

2.2 疼痛护理

疼痛是主动脉夹层主要的症状，术后切口、支架的植入也会引起疼痛的发生。疼痛会导致血压上升、心脏负荷变大[7]，遵医嘱给予降压及控制心室率的药物，严格控制血压及心率，术后予持续心电监护。给予吸氧，保证心、脑、肾等重要脏器的有效血流灌注及氧合，减轻因疼痛带来的不适感[8]。使用疼痛护理记录单，严密观察病情，做好疼痛的动态评估，遵医嘱予氨酚双氢可待因片2片口服，2次/d，及时评价止痛效果。术后患者疼痛评分控制在3分。

2.3 心理护理

患者因再次手术以及家庭因素，导致心理负担重。护理人员耐心倾听患者的主诉，了解其心理动态，安慰并鼓励患者，避免因情绪波动引起血压升高。向患者讲解疾病康复的相关知识，帮助其树立信心，使其积极配合治疗及护理。主动与家属沟通，指导家属多关心患者，主动承担照顾的责任，让患者内心有依靠。住院期间患者情绪稳定，能配合治疗及护理。

2.4 预防便秘

患者术中肠系膜下动脉隔绝，以及卧床休息均会引起便秘的发生，护理人员严密观察患者腹部情况，评估腹胀是否改善。遵医嘱给予通便药物口服，术后给予开塞露塞肛2次、人工扩肛治疗1次。指导进低盐低脂易消化的清淡软食，多食新鲜蔬菜水果，少量多餐，缓慢进食，禁止急食、过饱[7]。协助行腹部环形按摩，刺激肠蠕动。适当下床活动，增进食欲，促进肠蠕动，有效预防便秘的发生。术后患者腹部平软，诉轻微腹胀，大便通畅，质软。

2.5 预防跌倒

反复向患者及家属宣教跌倒的发生风险及预防措施，签署知情同意书。血压高时不宜下床活动，嘱卧床休息，护理人员及家属协助生活护理。告知患者日常生活起居要遵循“3个30 s”的原则，即醒后30 s再起床，起床后30 s再站立，站立后30 s再行走。为其提供合适大小的病服及防滑鞋，避免发生跌倒。住院期间患者未发生跌倒。

2.6 并发症的观察及护理

2.6.1 预防出血 患者手术切口可出血或形成血肿，术后使用抗凝药物亦可能引起出血。严密监测血压、心率的变化，防止血压过高，防止血压波动加重出血。指导卧床休息，术后8 h保持下肢伸直，24 h后根据情况下床活动，切口处予弹力绷带包扎、沙袋（质量为1 kg）加压8 h，发现出血、渗血或血肿，及时报告医生作相应处理[3,9]。术后避免情绪激动，保持大便通畅，防止腹压过大。规范腹部皮下注射，严密观察使用抗凝药物后有无出血征象，查看患者腹部有无皮下血肿或淤紫，避免剔牙或碰撞，观察大便的颜色，警惕消化道出血，观察神志及瞳孔，注意有无头晕头痛等现象，警惕脑出血。患者无出血征象。

2.6.2 警惕内漏 I～IV型内漏是主动脉夹层治疗最常见的并发症之一，同时I型也是主动脉支架植入失败的主要原因之一[10]，手术方式选择不当及术中操作不当均可引起内漏发生。予严密监测生命体征变化，控制血压，发现异常及时汇报，尽早处理。术后早期指导患者卧床休息，床上活动时动作宜轻柔，避免情绪激动。严密观察疼痛的情况，如术后出现背痛或胸痛及时报告医生，复查主动脉CTA以了解是否有内漏发生。患者未发生围手术期内漏现象。

2.6.3 预防急性肾功能损害 术中使用对比剂、支架阻断肾动脉均会导致肾损害的发生。术后密切观察患者的尿量、颜色及性状，出现尿少或者血尿及时报告医生。定时抽血监测肾功能，记24 h尿量，给予静脉补液水化、碱化尿液及利尿等处理。鼓励患者多饮水，6～8 h内饮水1000 mL（尿量在4 h内达到800 mL），以加速对比剂的排泄，避免肾损害的发生。患者未发生急性肾功能损害。

2.6.4 预防下肢深静脉血栓形成 血管重建后，吻合口及动静脉腔内均易发生血栓栓塞症，患者卧床休息、活动减少也易导致深静脉血栓的形成。为防止血栓形成，术后给予抗凝药物治疗。避免下肢穿刺，定期行下肢肌肉按摩，指导行踝关节运动及趾间关节运动。术后患者病情稳定，于第2天下床活动。密切观察下肢皮肤颜色、温度、感觉，有无肿胀。患者未发生深静脉血栓。

2.6.5 预防感染 手术切口、血管异物植入及留置尿管、输液管等均可能发生细菌污染和感染，因此预防感染十分重要。严格无菌操作，定期监测体温，加强营养，给予高蛋白饮食，遵医嘱按时按量使用抗生素。观察手术穿刺口及切口情况，如有渗血渗液，及时通知医生换药。留置尿管期间会阴抹洗2次/d，嘱多饮水，观察尿管有无沉淀物，根据情况尽早拔除尿管，该患者于术后第3天拔除尿管。防寒保暖，预防感冒，予半卧位休息，指导做深呼吸，吹气球练习，遵医嘱氧气雾化吸入治疗，锻炼肺功能，防止肺部感染及坠积性肺炎的发生。患者未出现感染现象。

2.7 出院后护理

护理人员严格落实出院病人回访制度，从日常问候、健康问题、健康行为指导、心理健康指导、听取意见及复诊提醒等方面加强对该患者的出院随访，跟进其血压监测、药物使用及居家休养情况。通过出院后1周及随后每月1次定期电话随访，护理人员了解到，患者目前能遵医嘱按时按量服用降压药物，未再从事体力劳动，按时作息，血压控制良好，无不适主诉。

3 护理体会

本病起病急，进展快，临床表现复杂多变，临床研究表明高血压是本病的重要诱因，控制血压对于抑制夹层的发展至关重要[11]，血压波动性是影响主动脉夹层腔内修复术后预后的独立预测因子[12]。此患者高血压病史多年，因家庭原因导致血压控制不佳，此次为腹主动脉段假腔内血栓化失败致瘤样扩张，再次手术。患者病情凶险，心理压力大，治疗及护理难度大。根据以上特点，在整个护理过程中，重点做好血压管理、疼痛护理、心理护理及相关并发症的预防，尤其针对血压自我管理，做好患者及家属的指导，协助其解决家庭事务，营造良好居家休养环境，为其顺利康复提供保障；同时，护理人员继续加强对该患者的出院管理，改变其认知态度及行为管理，跟进其血压监测、药物使用及居家休养情况，做好延续性护理。此次住院期间，患者情绪稳定，血压控制良好，舒适感较好，能积极配合治疗及护理，未发生任何术后并发症，于术后第5天康复出院；目前回访，患者能遵医嘱做好自我管理，未再从事体力劳动，规律作息，血压控制良好，无不适主诉。

该病例也提示护理人员，需改变“对患者的护理仅限于住院患者，出院后就终止了护理服务”的传统观念，应多关注患者出院后的自我管理，不可忽视家庭因素对疾病预后的影响。延续性护理是整体护理的一部分，即住院护理的延伸，使出院患者能在恢复期中得到持续的卫生保健，从而促进患者的康复，改善生活质量。

综上所述，住院期间护理人员为患者提供个性化的整体护理干预，有针对性和预见性地对其病情进行合理的干预，可预防并发症的发生，加快疾病康复，提高生活质量；出院以后，护理人员继续定期为患者提供有效的延续护理干预，可提高其治疗疾病维护健康的自信心，避免各种疾病诱发因素的发生，有利于改善其术后的生活质量水平。

参考文献：

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