2型糖尿病患者围术期血糖控制对经后路腰椎椎体间融合术预后的影响

林圣荣　孙乃坤　芮钢

[摘要] 目的 探讨2型糖尿病患者围术期血糖控制对经后路腰椎椎体间融合术（PLIF）预后的影响。方法 回顾性分析该院2014年7月—2017年10月共81例腰椎管狭窄症合并2型糖尿病，接受PLIF手术患者的临床资料，根据《中国2型糖尿病防治指南》（2013年版），按患者术前血糖平均水平将患者分为血糖控制不良组（平均空腹血糖>7.8 mmol/L，或平均随机血糖>10 mmol/L，A组）及血糖控制良好组（平均空腹血糖≤7.8 mmol/L，或平均随机血糖≤10 mmol/L，B组），比较两组术中出血量、手术时间、住院期间并发症发生率、平均住院天数及随访时VAS评分。结果 餐前血糖A组平均（6.4±1.1）mmol/L，低于B组的（8.7±1.6）mmol/L（P<0.001），随机血糖A组平均（8.5±1.7）mmol/L，低于B組的（12.3±2.4）mmol/L（P<0.001）。随访时间10～19（16.1±3.2）个月。两组患者基线参数、术中出血量、手术时间、随访时VAS评分差异无统计学意义（P>0.05）。两组术后随访时VAS评分均较术前显著提高（P<0.05）。A组平均住院天数（12.1±2.4）d较B组（10.3±2.6）d长（P=0.027），A组围术期并发症发生率30.4%高于B组的11.4%（P=0.042）。结论 腰椎管狭窄症合并2型糖尿病患者行PLIF手术可获得良好疗效，合理控制围术期血糖有利于降低术后并发症发生率。

[关键词] 2型糖尿病；PLIF；围术期血糖；术后并发症

[中图分类号] R587.1 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2018）10（b）-0046-03

腰椎管狭窄症是是指各种因素造成椎管结构异常，椎管腔内变窄，出现以间歇性跛行为主要特征的疾病，多见于中老年患者，腰椎后路椎间融合术是该病的主要治疗方式[1-2]。2型糖尿病作为最常见的慢性病之一，在腰椎管狭窄症患者中也占有不少比例，在此类患者中，围术期血糖控制将对腰椎后路椎管减压术的预后产生深远影响。2014年7月—2017年10月该研究通过对腰椎管狭窄症合并2型糖尿病，接受PLIF手术患者的临床资料回顾性分析，探讨围术期血糖控制对此类患者预后的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析该院因腰椎管狭窄症接受PLIF手术的患者临床资料。（1）入选标准：①严重腰腿痛或间歇性跛行等腰椎管狭窄症症状，MRI及CT检查证实存在腰椎管狭窄，入院后行PLIF手术治疗；②诊断2型糖尿病患者。（2）排除标准：①合并糖尿病性周围神经病、脊柱侧弯、脊柱肿瘤；②严重内科疾病、严重骨质疏松或感染性疾病。共81例患者入选，术后接受规律随访。平均随访时间10～19（16.1±4.2）个月。根据《中国2型糖尿病防治指南》（2013年版）[3]，按患者术前血糖平均水平将患者分为血糖控制不良组46例（平均空腹血糖>7.8 mmol/L，或平均随机血糖>10 mmol/L，A组）及血糖控制良好组35例（平均空腹血糖≤7.8 mmol/L，同时平均随机血糖≤10 mmol/L，B组）。围术期均采用胰岛素皮下注射控制血糖，两组间年龄、性别及随访时间差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 患者全麻后俯卧位，C臂机透视确认手术节段后，常规消毒铺巾，选下腰部后正中切口，剥离双侧椎旁肌，打入双侧椎弓根钉。切除椎板、上下关节突内侧1/2、责任椎间盘以获得椎管及神经根的减压。将自体松质骨粒植于椎间隙前方后置入cage，椎间隙适度加压固定，用钛合金棒连接椎弓根钉并锁紧，留置引流管后关闭伤口。

1.2.2 血糖控制方法 所有患者围术期均采用三短一长方案控制血糖，即三餐前予门冬胰岛素（诺和锐）皮下注射，每日21：00予甘精胰岛素（来得时）皮下注射，所有患者测量三餐前后及睡前血糖，根据血糖值调整胰岛素用量。

1.2.3 疗效评价方法 使用视觉模拟量表（Visual analogue scales，VAS）评分评估患者症状。

1.3 统计方法

应用SPSS 20.0统计学软件分析数据，对各组手术前后参数进行配对样本t检验及χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床情况比较

两组手术中腰椎融合节段、手术时间、术中出血量差异无统计学意义（P>0.05）。A组平均住院天数较B组长（P=0.027）。见表2。

2.2 症状改善情况评价

两组术后VAS评分均较术前明显改善（P<0.05），见表3。

2.3 术后并发症发生率

两组术后伤口感染、呼吸道或泌尿道感染、椎间融合器下沉发生率差异无统计学意义（P>0.05），A组胃肠道疾病发生率及总并发症发生率高于B组（P<0.05），见表4。

3 讨论

手术是治疗腰椎管狭窄症的首选方案，但在合并糖尿病的腰椎管狭窄症患者中，围术期并发症如伤口感染、泌尿系感染、椎间融合期下沉等发生率较高[4-6]。该研究中，术前患者均按2013年版《中国糖尿病指南》控制血糖：术前2 d空腹血糖水平控制在7.8 mmol/L 以下，餐后血糖控制在10 mmol/L以下。血糖控制不良组平均住院时间（12.1±2.4）d，高于血糖控制良好组的（10.3±2.6）d，部分原因为术前调整胰岛素用量以控制血糖，延长了术前等待时间，另一方面，术后并发症亦延长了患者的住院时间。

该研究中，血糖控制不良组术后胃肠道症状发生率为17.4%，高于血糖控制良好组的8.6%，可能与糖尿病患者长期高血糖状态引起胃肠道自主神经功能紊以及抑郁、焦虑的状态有关[7-8]。同时，为了更好控制血糖，对患者采取严格的糖尿病饮食，短期内饮食习惯的改变也可能诱发胃肠道不适症状。

血糖控制不良組有1例发生皮下伤口感染，4例发生呼吸道或泌尿系感染，均经抗感染治疗后好转出院，血糖控制良好组无伤口感染，呼吸道或泌尿系感染发生率为2.9%，均值小于血糖控制不良组，提示控制围术期血糖可能减少PLIF术后细菌感染性并发症的发生，有待扩大样本量获得进一步发现。

4 结论

综上所述，腰椎管狭窄症合并2型糖尿病患者，行PLIF手术可明显改善患者腰腿痛或间歇性跛行症状，但围术期血糖控制不良将导致胃肠道症状等并发症发生率较高，合理控制血糖有利于减少术后并发症。

[参考文献]

[1] Sl？覿tis P，Malmivaara A， Heli？觟vaara M，et al.Long-term results of surgery for lumbar spinal stenosis： a randomised controlled trial[J].European spine journal，2011，20（7）：1174-1181.

[2] Lurie JD，Tosteson TD，Tosteson A，et al. Long-term outcomes of lumbar spinal stenosis： eight-year results of the Spine Patient Outcomes Research Trial（SPORT）[J].Spine，2015，40（2）：63.

[3] 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南 （2013 年版）[J].中国医学前沿杂志，2015，7（3）：26-89.

[4] Bytzer P，Talley NJ，Leemon M，et al.Prevalence of gastroin-testinal symptoms associated with diabetes mellitus： a population-based survey of 15 000 adults[J].Archives of internal medicine，2001，161（16）：1989-1996.

[5] Simpson JM， Silveri CP， Balderston RA，et al.The results of operations on the lumbar spine in patients who have diabetes mellitus[J].JBJS，1993，75（12）：1823-1829.

[6] Arinzon Z，Adunsky A，Fidelman Z，et al.Outcomes of deco-mpression surgery for lumbar spinal stenosis in elderly diabetic patients[J].European Spine Journal，2004，13（1）：32-37.

[7] S？扌fteland E，Brock C， Fr？扌kj？覸r JB， et al.Association between visceral， cardiac and sensorimotor polyneuropathies in diabetes mellitus[J].Journal of Diabetes and its Complications，2014，28（3）：370-377.

[8] Bener A， Ghuloum S，Al-Hamaq AOAA， et al. Association between psychological distress and gastrointestinal symptoms in diabetes mellitus[J].World journal of diabetes，2012，3（6）：123.

（收稿日期：）