386例糖尿病感染患者病原菌分布及耐药性分析

郭良　陈琼　陈宏斌　肖秀飞

[摘要] 目的 了解糖尿病患者感染性疾病的病原菌分布并对其耐药性进行分析。方法 收集2015—2017年内分泌科糖尿病感染性疾病患者的标本，进行培养分离病原菌及药敏试验，分析菌株分布特征及药物敏感性。结果 共分离出434株病原菌，主要分离至尿液、伤口分泌物、血液。大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌是占前三位病原菌。大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对亚胺培南、美洛培南 、哌拉西林/他唑巴坦、头孢替坦的敏感率均为100.00%；铜绿假单胞菌对美洛培南 、亚胺培南及哌拉西林/他唑巴坦的敏感率较高，分别为92.35%，89.24%和89.24%。金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌对万古霉素均为敏感，对环丙沙星、左氧氟沙星的敏感率均较高。结论 通过研究，了解病原菌的分布特征及药物敏感性情况，为临床医生经验性用药提供实验室依据。

[关键词] 糖尿病；病原菌分布；耐药性分析

[中图分类号] R446.5 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2018）10（b）-0033-04

糖尿病是一种临床常见慢性代谢性疾病，患者通常需要终身接受降糖药物治疗，严重影响患者的健康和生活质量。由于内源性激素分泌失调导致糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，造成机体免疫功能下降，局部皮肤粘膜破坏，极易发生各种感染。为了解糖尿病患者易感染部位，病原菌分布特征及耐药性情况，对2015—2017年间医院内分泌科糖尿病感染性疾病患者送检样本进行病原学分离并进行药敏试验。

1 资料与方法

1.1 一般资料

内分泌科诊断为糖尿病的患者共386例，其中男218例，女168例，年龄35～88岁。对其送检样本按临床检验操作规程进行相应的培养鉴定药敏试验。

1.2 质控菌株

质控菌株用卫生部临检中心提供的标准菌株金黄色葡萄球菌ATCC25923、大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、肺炎克雷伯菌ATCC900603进行质控。

1.3 方法

采用法国梅里埃VITEK-2全自动鉴定药敏仪及配套的GN、GP鉴定药敏卡，对分离菌株进行鉴定药敏试验。药敏试验及判断标准依照美国临床标准化委员会（NCCLS-M100）2017版文件执行操作。

1.4 统计方法

结果数据采用SPSS 11.5统计学软件进行统计，采用WHONET5.6软件进行分析。

2 结果

2.1 临床标本分布情况

剔除同一患者分離出的重复菌株后，从内分泌科糖尿病患者送检的临床标本中共分离出434株病原菌，病原菌主要分离至尿液（42.85%）、伤口分泌物（26.49%）、血液（16.58%）培养阳性标本分布情况见表1。

2.2 病原菌分布情况

经分离培养鉴定，统计结果可见内分泌科糖尿病患者常见感染病原菌中，革兰氏阴性菌株占66.58%（289/434），革兰氏阳性菌株占29.26%（127/434），酵母菌占4.14%（18/434）。主要病原菌分别为大肠埃希菌（37.55%）、肺炎克雷伯菌（12.44%）、金黄色葡萄球菌（11.05%）、粪肠球菌（9.90%）、铜绿假单胞菌（8.29%）、奇异变形杆菌（7.15%）。主要病原菌分布详见表2。

2.3 分离病原菌对常用抗菌药物敏感性情况

由表3～5可见在革兰氏阴性菌中，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对美洛培南、亚胺培南、头孢替坦、哌拉西林/他唑巴坦的敏感率均为100.00%，对氨苄西林，氨苄西林/舒巴坦的敏感率较低；其中大肠埃希菌对环丙沙星、左氧氟沙星敏感率明显降低。大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌产超广谱β内酰胺酶的阳性率分别为46.31%和10.25%，经统计结果表明，产酶株对常用抗菌药物的敏感率明显低于非产酶株（P<0.05）。铜绿假单胞菌对美洛培南、亚胺培南及哌拉西林/他唑巴坦的敏感率较高，分别为92.35%，89.24%和89.24%；对氨基糖类的药物庆大霉素和妥布霉素的敏感率也较高，均为92.42%；检出3株耐碳青酶烯类铜绿假单胞菌。奇异变形杆菌对氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦的敏感率较低，分别为24.35%和42.65%。

在革兰氏阳性菌中，金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌对万古霉素、替加环素均为敏感，未检出耐万古霉素株；检出1株耐万古霉素粪肠球菌。三种菌对环丙沙星、左氧氟沙星的敏感率均较高。金黄色葡萄球菌中MRSA占41.75%，凝固酶阴性葡萄球菌中MRCNS占85.75%。粪肠球菌对万古霉素、青霉素、呋喃妥因、环丙沙星、左氧氟沙星均有较高的敏感率，对红霉素、克林霉素多呈耐药。

白色假丝酵母菌对两性霉素B、氟胞嘧啶均敏感，对伊曲康唑敏感率下降，为66.67%。

3 讨论

糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷或其生物作用受损引起的以高血糖为特征的代谢性疾病。机体长期高血糖状态，易导致各种组织器官，特别是眼、肾、心脏、神经、血管的慢性损害和功能障碍。高血糖引起的血管病变导致糖尿病患者易于发生各种感染，主要引起泌尿系感染、皮肤粘膜感染、败血症、呼吸道感染、继发性脑膜炎等。从内分泌科386例糖尿病患者送检的临床标本中共分离出434株病原菌，培养阳性数量前三位的样本依次为尿液（42.85%）、伤口分泌物（26.49%）、血液（16.58%），合计占总样本数的85.92%。泌尿系感染是糖尿病患者最常见的感染性并发症，这与糖尿病患者的高尿糖状态有关。同时由于高血糖引起的血管神经病变，肢体末端血液循环不良引起局部溃疡坏死，临床最常见的就是糖尿病足部感染（DFI），有研究表明，缺乏及时有效的干预治疗是DFI患者截肢的主要原因。长期存在感染病灶和激素治疗免疫力低下等是糖尿病患者易发生败血症的原因。

该研究结果表明内分泌科糖尿病患者常见感染病原菌以革兰氏阴性菌株为主占66.58%，革兰氏阳性菌株占29.26%，酵母菌占4.14%。主要病原菌分别为大肠埃希菌（37.55%）、肺炎克雷伯菌（12.44%）、金黄色葡萄球菌（11.05%）、粪肠球菌（9.90%）、铜绿假单胞菌（8.29%）、奇异变形杆菌（7.14%）。泌尿系感染主要病原菌为大肠埃希菌和粪肠球菌，二者合计占90%以上；皮肤粘膜感染病原菌以金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、奇异变形杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌为主，常常表现为混合性感染，特别对于DFI患者来说，一种以上的病原菌感染更为常见，同时也是院内感染的高发部位，及时有效的抗感染治疗措施有助于降低院内感染发生率。糖尿病患者败血症常见病原菌以大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌为主。呼吸道感染病原菌多为肺炎克雷伯菌。真菌多见于患者鼻咽部定植，致病因素与糖尿病患者的高血糖状态和自身免疫水平有关。

通过药敏结果分析显示，在革兰氏阴性菌中大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对碳青酶烯类、头霉素类、哌拉西林/他唑巴坦的敏感率均为100.00%。超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）是一种由质粒介导的β-内酰胺酶，主要存在于大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌中，ESBLs阳性的肠杆菌对β-内酰胺类、头孢类及氨曲南均呈高度耐药；碳青酶烯类、加酶抑制剂类（头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦）及头霉素类对其具有较高的敏感性。由于碳青酶烯类和哌拉西林/他唑巴坦多为临床限制使用的抗生素，所以头霉素类为常规治疗首选，这对于产酶株或不产酶株都是有效的。铜绿假单胞菌对美洛培南、亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦及氨基糖类的敏感率较高，但也检出3株耐碳青酶烯类铜绿假单胞菌，基于近些年来抗生素出现多用、乱用、滥用等一系列不合理现象，特别是大量使用碳青酶烯类抗生素，导致耐药菌株产生治疗难度增加。尤其对于铜绿假单胞菌来说，由于可以通过膜主动泵出系统、合成β-内酰胺酶和氨基糖苷类酶等钝化酶、改变抗菌药物作用靶位、降低外膜通透性等多种耐药机制使抗菌药物的活性降低甚至完全丧失，导致抗菌药物不能发挥有效作用，无法杀灭细菌控制感染，建议临床医生限制使用亚胺培南、美洛培南等碳青酶烯类药物，以降低耐药菌株的产生的风险。耐碳青酶烯类铜绿假单胞菌也是最容易誘发医院感染的一种细菌，应及时通知院感科介入，及时采取针对性治疗措施和相应的隔离消毒措施，防止耐碳青酶烯类铜绿假单胞菌扩散引起的院内感染发生。

金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌对万古霉素、替加环素均为敏感，未检出耐万古霉素株。粪肠球菌对红霉素、克林霉素、四环素敏感率均低，治疗首选青霉素和氟喹诺酮类；对于耐万古霉素粪肠球菌可选替加环素。葡萄球菌中MRSA检出率为41.75%，MRCNS检出率为85.75%，MRCNS检出率明显高于MRSA检出率，β-内酰胺类抗菌药物能诱导葡萄球菌mecA基因编码表达产生PBP2a形成多重耐药MRSA和MRCNS，导致其对所有β-内酰胺类和头孢类均耐药。对于革兰氏阳性菌的重症感染患者，治疗上应首选万古霉素或替加环素，对于泌尿系感染患者首选呋喃妥因和氟喹诺酮类。

真菌是引起糖尿病患者感染的主要条件致病菌之一，由于患者免疫力水平低下，加上抗生素使用引起的菌群失调，极易发生真菌感染。分离的18株真菌均为白色假丝酵母菌，除了对伊曲康唑敏感性稍降低外，对其它常用抗真菌药物均保持较高的敏感性。

综上所述，通过对内分泌科糖尿病感染患者的病原学研究，了解糖尿病感染患者的易感部位，感染病原菌的分布特征及对常用抗菌药物敏感性情况，为临床医生经验性用药提供实验室依据，及时控制感染，减少耐药菌株的产生。

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（收稿日期：2018-07-16）