治疗胃食管反流，注意这些“小事”

李增烈

近期读某位美国著名消化医生的专著，他一针见血地写道：“胃食管反流（GER）治疗之所以不成功，是因为患者对一些有关的基本点缺乏了解。”对此笔者也颇有同感，现试将GER治疗中不成功因素归纳成八个“小事”，借此谈谈。

影响疗效的八个“小事”

治疗GER不能随便用药，须从抑制酸入手 虽然GER的病因与发病机制大不相同，但归根结底的“元凶”都是胃液，尤其是其中的胃酸。研究表明，食管损伤程度与胃酸反流轻重、接触食管时间长短有关。另外，胃液PH值大，即酸度弱，食管病变的恢复也快。

厘清GER相关病因也很重要 厘清胃食管反流的相关病因，其主要包括：胃酸分泌量增多的病，如十二指肠溃疡、某些胃炎、胃泌素瘤等。胃酸去向受阻、抗反流的食管下括约肌（闸门）关闭不严、胃有逆蠕动的病，如幽门癌、胃底病变、食管裂孔疝、肠系膜上动脉综合征、结缔组织病、糖尿病、肥胖病、胀气性消化不良、胆结石等。胆结石是常见病，患者不但多有明显的胃食管反流，可能同时有十二指肠胃反流，使问题变得复杂。发现了这些病因，就要针对性地治疗。

GER患者要清点“身边”的药物 常用药物，尤其是老年人常用的某些治疗药物可能是GER难治的“帮凶”，这样的药物有：①心血管病常用的钙通道阻滞剂（“地平”系列药物）、亚硝酸酯类（硝酸甘油、亚硝酸异戊酯）等;②消化病常用的阿托品、颠茄片、654-2等，二者都通过降低压力，给反流大开“方便之门”;③本身能损害食管黏膜的消炎止痛类药物，黄体酮类避孕药等;④乙酰膽碱、组胺、胃泌素等药。如果无意中引进了这些“帮凶”，需及时咨询有关医生。

普通饮食也会干扰治疗 烟酒、浓茶、咖啡、巧克力、可乐类饮料、高脂肪食物等普通饮食也会干扰治疗。这些成分对于健康人也许影响不大，而对GER患者的治疗，大多有“双重”干扰效应：一面直接刺激胃酸分泌，另一面松弛抗反流的“闸门”。有研究报告指出，20分钟内吸烟3支，“闸门”压力就可降低50%。至于本身酸性就很强或容易产酸的食物，如红薯、土豆、柑橘、柠檬汁、浓醋、番茄汁等，应该尽量不吃或少吃。大蒜、洋葱、薄荷中也有松弛下食管括约肌作用的物质，所以，GER患者也需少食。高脂肪食物不但延长胃排空时间，而且松弛下食管括约肌，因而容易发生反流。

饱餐、夜餐不利于治疗 饱餐后胃容量扩大，尤其是储存食物的胃底部被撑大、牵拉，容易造成抗反流的“闸门”关闭不严。研究证实，胃内容物越多，则反流量越大。另外，饱餐后，油腻食物摄入过多会使胃排空变慢，蛋白质类食物增加胃酸分泌，不利于反流治疗。

肥胖不利于治疗 研究显示，肥胖者不仅“闸门”松弛，“大腹便便”又使腹压增高，会诱导胃酸不走“正道”走“逆行”。

穿衣也要小心 过于紧身的衣服，虽然能充分显示曲线美，却必然增加腹部压力而促进反流。奉劝GER患者应穿宽松的衣服。

晚间那次服药很重要 晚上6点以后是胃酸分泌活动期，胃酸总量的70%是在晚8点到早8点时段产生的，而清早4～6点酸反流最活跃。此时“闸门”在夜间有短暂松弛的现象，而且夜间食管清酸也不卖力，如此等等不利条件。因此，晚间那次药，万万不可忘记服。

完整的治疗包括三方面

因此，胃食管反流症状较重，常规治疗效果不理想时，应进一步检查是否系其他疾病、因素干扰所致。所以，近期的胃镜、B超、血糖与甲状腺功能检查，都是不可或缺的。

完整胃食管反流的治疗应该包括以下三方面：

1.参考前面的提示，查清原发或相关疾病（因素），进行针对性治疗。笔者近期医治过一例疗顽固性反流性食管炎，其糖尿病被有效控制后，过去无效的常规治疗也显示出疗效来了。

2.日常生活起居的细节常被认为是小事，然而临床上“因小失大”干扰治疗的例子不少，因此对这些“小事”应给予足够的重视。

3.反流症状较重的患者，首选药物仍然是质子泵抑制剂，即药品名末尾含有“拉唑”字样的系列药物。不同种类“拉唑”疗效稍有差别，一般认为泮托拉唑不但疗效较好，且由于其代谢特点，不受其他药物干扰，比较安全，故适用需同时服用多种药物者。另外，埃索美拉唑也被看好。

用药剂量上，重度反流性食管黏膜有损害者，可以常规剂量加倍使用一个月，待症状缓解后减至能控制症状的最小剂量。如果无效，改用H-2受体阻滞剂，即雷尼替丁、法莫替丁等。

黏膜保护剂，如达喜、氢氧化铝等，虽有修复黏膜作用，但抑酸效果较上两类弱，和促胃肠道动力药一样，应配合使用。

对于夜间症状重的GER患者，在用药细节上不妨注意下面几点：

1.睡前服药时间可略推迟到晚上11点，使药物作用最强时段与反流最重时段相吻合。

2.常规剂量加倍，并用吗叮啉、西沙必利或莫杀必利这三种药物之一。

3.再次强调不要夜餐，尤其是睡前3小时进食，更不要食用“鱼肉大餐”，因为这类患者本来胃酸已经分泌就多，鱼肉的氨基酸、蛋白质成分刺激胃酸分泌之强，与注射强力刺激胃酸分泌的药物——组胺、胃泌素无异，会干扰治疗。