核潜艇核事故医学应急救援

刘 畅 王仁生

(广西医科大学第一附属医院， 南宁， 530007)

0 引言

核潜艇核事故是指核潜艇反应堆内核燃料发生不可控制的核裂变链式反应，导致大量放射性物质外逸。自1954年世界上第一艘核潜艇“鹦鹉螺”号服役以来，核潜艇作为核威慑和核反击力量的重要组成部分，受到了世界各核大国的高度重视和优先发展。截至2015年,全世界已先后建造了500余艘核潜艇，为各核大国完成国家战略任务发挥了重要作用。但核潜艇核事故时有发生，迄今为止,全世界发生了较为严重的核潜艇事故300余起，其中核事故70余起[1,2]。一旦核潜艇反应堆中的放射性物质大量释放到各舱室、艇外，会对周围海域和地区造成严重污染，对艇员、公众造成不同程度的电离辐射损伤，引发包括急、慢性放射病在内的多种损伤效应[3]。

本文针对核潜艇核事故的特点，着重介绍了救援人员在核潜艇内、艇外实施的医学应急救援及辐射防护行动。

1 核潜艇核事故特点

由于核潜艇的机动性、隐蔽性和所处环境的特殊性，其发生的核事故具有以下特点：

(1) 不确定性因素多。核潜艇核事故地点不定，且通常远离海岸，救援环境复杂，援救工作可能涉及空中、海面甚至水下，救援难度大。

(2) 复合伤情严重。由于事故类型的复杂性和致伤途径的多样性，复合伤的发生概率较高，如减压病、肺气压伤、烧伤、冻伤、中毒等合并电离辐射损伤。

(3) 艇内救援条件受限。艇内空间密闭狭小，待救伤员数量较多，伤情复杂，伴随救护力量薄弱，救护工作无法全面顺利展开。

(4) 救援工作的危险性高。救援过程中，环境辐射以及放射性污染物的扩散会危害救援人员的自身安全，在连续作业或防护不当的情况下,可能造成救援人员的过量受照或继发污染,给救援工作带来挑战[4]。

(5) 心理损伤效应突出。核潜艇在失去动力情况下，除少数人员能够利用有限条件进行逃生外，多数伤员只能被动等待救援。随着时间的延长和艇内环境的恶化，将会加剧艇员的心理应激效应，进一步降低伤员的生存能力。需要重点关注。

2 核潜艇核事故的医学应急救援

核潜艇核事故医学应急救援的主要任务是在核事故中救治艇员的身心伤害，降低核事故致伤、致残、致死率。一般分为艇内医学应急救援和艇外医学应急救援。

2.1 医学应急救援人员的基本要求

(1) 掌握核应急基础知识

核潜艇核事故应急医学救援人员应该掌握的核应急基础知识主要包括：核物理基础知识、电离辐射生物学效应、电离辐射剂量学和辐射防护等相关基础知识；核与辐射突发事件应急预案及相关法规标准；航海医学及潜水医学理论；普通心理学和应激心理学基本知识，事故情况下暴露人员的心理效应及干预措施等[5]。

(2) 现场处置能力

核事故应急医学救援人员应随时做好应急准备，一旦事故发生，首先要做好个人防护，包括正确穿戴防护衣具、佩戴辐射剂量仪、适当使用抗辐射药物等。然后进行现场处置工作，主要包括迅速进入事故现场，对伤员进行快速分类，对危重伤员进行紧急医疗救治，对无需紧急处理的人员尽快使其撤离事故现场，并将伤员及时后送到相关指定医院；对人员进行体表放射性污染检测和去污处理；初步估算受照人员的辐射剂量，以及判断有无放射性内污染，必要时给予放射性防治药物等；采集、留取环境和生物样品；适时开展公众心理危机的干预措施等[5]。

(3) 定期参加核事故培训与演练

所有核潜艇核事故医学应急救援人员应定期参加省级以上核事故培训与演练，并达到相应要求。

(4) 自救互救能力

当核潜艇远离母港执行任务发生事故时，因为不能迅即得到有效支援，艇内伤员的救治主要依赖核潜艇艇内人员自救互救，军医、兼职卫生员和战位卫生战士应是主要的救援力量。

2.2 艇内核事故应急医学救援

由于核潜艇内空间狭小，自身卫勤力量储备有限，艇内核事故医学应急救援具有伤员伤情多样、救治条件有限、影响因素复杂的特点。核潜艇艇内核事故医学救援工作必须根据自身特点采取。

(1) 自救互救

目前核潜艇一般配有医学应急箱、便携式辐射剂量计、辐射防护服、应急呼吸器等应急物品，应当利用现有的艇载装备器材，尽早进行防护，以舱或组为单位快速施救。因核事故后潜艇内空气环境迅速变差，应重点保护呼吸道，尽快选用合适的呼吸器[6]。

(2) 进行必要的医学处置

(3) 早期复合伤

对伤员实施的医学处理应重视各种辐射损伤和非辐射损伤的复合作用，如烧伤、中毒、噪音等合并辐射损伤，采取相应的加压、对症、支持治疗，减缓病情进展。

(4) 填写伤票

在伤票上准确记录填写伤员个人信息、伤情信息、治疗经过，并随伤员后送[3]。

2.3 艇外核事故应急医学救援

2.3.1分级救治

核潜艇核基地医院为一级救治力量，主要负责轻度放射损伤伤员的救治；区域定点医院为二级救治力量，主要负责中度以上放射损伤伤员的救治；三级救治力量为全军放射病救治中心(解放军307医院)，负责重度以上放射损伤伤员的救治[3]。

2.3.2立体化救援作业

利用水面救生船、救护直升机等救援装备和平台进行海上和空中的立体化救援作业是当下核潜艇核应急的主要模式[7]。核潜艇核事故中受到辐射损伤的艇员，多伴有体表及体内放射性污染，因合并淹溺伤、外伤、减压病等伤情，合并减压病的急性期内应利用船载高压氧舱立即加压治疗，超过24～72 h就很少有治愈希望。各种烧伤合并海水浸泡应特别注意海水高渗、高钠、含大量细菌等特点，伤死率明显升高的伤情特点，早期应当加强对症、支持治疗[8～10]。

2.3.3辐射防护措施

为避免放射性物质对救援人员、卫生装备以及后送环境造成放射性污染，必须采取一系列的防护措施。

(1) 伤员的防护

对紧急后送救护的伤员，首先穿戴专用防护服，解开“放射性污染伤员后送专用防护服”，平铺在担架床上，将伤员平放至防护服上，除去体表衣物，然后将防护服盖上并封闭。伤员口鼻处佩戴面罩[8,11]。

(2) 核事故医学应急救援人员的个人防护，应贯穿整个救援过程

核事故现场应当有可靠的环境辐射监测和人员照射剂量监测专职人员，以便根据核潜船核事故的现场实际情况提出并指导救援人员采取不同的自身防护措施，保证受照剂量在尽可能低的水平。

救援人员需要穿戴防护装具，全身采取封闭措施，呼吸通道处加装空气过滤装置，既要防止外照射损伤，又要防止内照射损伤。

个人防护应注意掌握时间、距离、屏蔽辐射防护3个要素，并结合药物预防和剂量控制[3,8,12]。

(3) 要建立应急救援人员个人剂量档案

受照剂量应控制在国家规定的安全限值以内，并需要有详细的档案记录，根据记录可以在任务分配上充分保障救援人员的辐射安全。

2.3.4院内治疗

院内治疗为系统全面的救援治疗，已有具体的行动准则和参考标准，可依据《国家核应急预案》[13]、《卫生部核事故与辐射事故卫生应急预案》[14]、《核事故医学应急管理规定》[15]、医院核辐射突发事件医学应急预案要点结合国家职业卫生、核行业及卫生相关标准等具体实施。院内救治工作的重点包括3个方面：

首先是尽快明确诊断，通过临床表现、实验室检查、热释光剂量测读、染色体畸变分析、流式技术等评估伤员的受照剂量。

其次，尽早对伤员的体表放射性污染进行精细化去污；对体内的放射性物质可采取阻吸收及促排等措施减少体内沉积。

再者，对严重的确定性效应或复合损伤应当在专科与临床多学科结合的基础上，整合资源与技术优势，开展综合治疗。同时需要做好放射性废物的处理，配套放射性废水衰变池、废物暂存库以及放射性气溶胶或放射性气体抽滤系统，加强监测与污染治理。

2.3.5心理障碍的评估及干预

长时间水下航行的特殊作业和生活环境，对核潜艇艇员的心理健康状态造成了明显影响，包括产生人际关系紧张、忧郁、焦虑、强迫行为、躯体化症状，严重者可表现为躁狂和恐慌情绪。

核潜艇核事故发生会使人发生创伤后应激障碍[16，17]，比一般核事故危害更大。因此，救治过程中，救援人员要对事故艇员可能发生或已发生的创伤后应激障碍进行及时有效的评估和心理疏导，以降低艇员因事故造成的负面影响[2]。

3 问题与展望

核潜艇核事故发生后，短时间内会有大量的疑似受照射人员急需确认是否受到放射损伤及受照剂量。因此，早期、快速、主动及高通量估算辐射生物剂量，一直是核事故医学应急需要解决的问题，目前国内已有实验室解决了这个技术瓶颈，取得了较好的成果[18]。

核潜艇作为移动的反应堆，在水下运行过程中意外因素多，发生各种事故的可能性较高，加之装备结构复杂紧凑，发生事故后的减员率高，伤员集中，伤情复杂，应做好核潜艇核事故医学应急救援预案。

总之，核潜艇核事故医学应急救援是核动力装置安全保障的最后一道防线，通过采取一系列措施，医学救治和心理干预并重，能迅速有效地控制事故的发展，减轻事故造成的人员伤亡，将其影响限制在尽可能小的范围。然而，海上核事故救援受海域远近和环境条件的影响较大，需要建立和储备早期艇内救治技术能力，加强艇员自救互救技能训练，解决能力生成的薄弱环节，以提升整体核应急医学救援水平。