腹腔镜下全直肠系膜切除术后尿管拔除时机和方法探讨

毛晓清，杨华，雷玲，张力，徐娜，贾蓉

(川北医学院第二临床医学院·南充市中心医院，四川 南充 637000)

在我国，由于饮食结构的改变和环境因素的影响，直肠癌发病率逐年增加，占据恶性肿瘤第三位，其中，低位直肠癌发病率最高，占直肠癌的70%。手术仍是治疗直肠癌的主要手段，直肠癌患者术后生存状况受诸多因数影响[1]。传统手术常因术中损伤盆腔腹下神经丛导致患者产生尿潴留。腹腔镜手术有助于术者更加清晰准确辨识重要组织结构，且手术器械便于操作，减少神经损伤，从而降低患者术后排尿困难和尿潴留的发生率。但术后需留置尿管的时长及拔除方法还有待探讨。本研究将术后早期拔出尿管的方法与传统方法进行比较，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集了南充市中心医院胃肠外科2016年5月至2017年5月直肠癌腹腔镜全直肠系膜切除术患者102例。采用随机数字表法，将患者分成实验组和对照组，实验组51例，其中男性33例，平均年龄49.3岁，女性18例，平均年龄48.6岁；对照组51例，其中男性25例，平均年龄49.4岁，女性26例，平均年龄48.5岁。实验组和对照组在年龄、性别等一般资料方面无统计学意义(P>0.05)，见表1。

纳入标准：(1)术前活检证实为直肠癌；(2)患者接受了直肠癌腹腔镜下全直肠系膜切除术；(3)手术由相对固定的富有经验的高年资医生完成。排除标准：(1)尿道结石；(2)泌尿系统肿瘤；(3)前列腺增生症；(4)有其他潜在增加术后尿路感染的疾病：如，长期服用免疫抑制剂患者、糖尿病患者。符合标准的所有病人或其家属签署知情同意书。本研究通过我院伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料情况比较±s,n=51)

1.2 方法

两组患者均实施直肠癌腹腔镜全直肠系膜切除术，患者在麻醉后安置尿管，由专科护士遵循无菌操作原则，留置同一厂家生产的同一批号的16Foley尿管。实验组于术后第4天不夹闭尿管训练膀胱，拔管前保持膀胱充盈后拔除尿管，患者自行排尿。对照组于术后4～5 d夹闭尿管训练膀胱功能，3～4 h有尿意时放尿，术后7～10 d患者有尿意感，膀胱充盈时拔除尿管，自行排尿。

1.3 观察指标

1.3.1 尿路感染发生率 取两组患者第1次自行排尿的清洁中段尿进行细菌培养。培养结果为革兰阳性球菌数≥104cfu/mL或革兰阴性杆菌数≥105cfu/mL，根据2001年卫生部颁布的《医院感染诊断标准(试行)》即诊断为尿路感染[3]。

1.3.2 急性尿潴留再次插管率 患者尿管拔除后，其膀胱充盈时不能自行排尿，且心理安慰、膀胱区热敷、听流水声及针灸等辅助手段诱导排尿无效，需要再次插入尿管导尿判定为阳性结果[4]。

1.3.3 排尿困难程度 采用美国泌尿外科学会判断标准，排尿困难症状总分设定为35分，1～7分为轻度、8～19分为中度、20～35分为重度排尿困难[5]。

1.3.4 下尿路不适症状 使用国际前列腺症状自评问卷[6]分别调查两组患者拔除尿管24 h后的下尿路不适症状及其伴随症状。总分为0～35分(无症状至症状极为严重)，0～7 分为轻度症状；8～19分为中度症状；20～35 分为重度症状。

1.3.5 住院天数比较 记录患者总的住院时间(天)。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者术后发生尿路感染、急性尿潴留再次插管例数及住院天数比较

实验组尿路感染率明显降低，差异具有统计学意义(P=0.014)，两组患者急性尿潴留需要再次插尿管发生率和住院天数无明显差异(P>0.05)，见表2。

组别尿路感染再次插管例数住院天数实验组2311．23±5．21对照组10312．65±4．86χ2值6．0440t=0．527P值0．01410．732

2.2 对两组患者排尿困难程度进行比较

实验组不增加排尿困难，与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者排尿困难比较(n=51)

注：Z=1.117 ，P= 0.264。

2.3 两组患者拔管后下尿路不适症状比较

实验组可以明显减轻下尿路不适症状，差异具有统计学意义(P<0.001)，表4。

表4 两组患者拔管后下尿路不适症状比较(n=51)

注：Z= 5.948，P<0.001。

3 讨论

3.1 腹腔镜全直肠系膜切除术后及早拔除尿管可降低患者尿路感染发生率

文献[7]报道，患者留置尿管时间4 d以上，即使保持装置密闭，亦会发生泌尿系统感染。毛向红等[8]的研究结果显示，尿路感染与留置尿管的时间成正相关，留置尿管>3 d的患者有31%发生尿路感染，留置尿管>5 d的有74%发生尿路感染, 长期导尿者几乎100%发生菌尿(其中部分表现为无症状性菌尿)。Phipps等[9]系统回顾了39项术后留置尿管相关的随机临床试验，结果显示11项关于缩短术后留置尿管时间的研究指出，早期拔除留置尿管可以降低泌尿系统的感染率。本研究与上述研究结果一致，早期拔除尿管显著降低了腹腔镜全直肠系膜切除直肠癌根治术后患者的尿路感染发生率，差异具有统计学意义(P=0.014)。

3.2 腹腔镜全直肠系膜切除术后及早拔除尿管未增加急性尿潴留及再次插管

尿潴留是直肠癌术后拔除尿管后的常见并发症，文献报道，直肠癌根治术后排尿功能障碍的发生率是7%～70%[10]。由于传统开腹手术钝性分离直肠，解剖层面不清晰，不能注意盆腔自主神经走行，容易损伤患者盆腔自主神经，加上麻醉会影响病人尿意感，麻药代谢需要时间，所以过早拔除尿管，往往导致排尿困难出现急性尿潴留，因此需长时间留置尿管。随着腹腔镜技术的推广运用及对于开腹手术的优势，腹腔镜下全直肠系膜切除术成为了治疗直肠癌患者，尤其是低位直肠癌患者的重要治疗手段。此术式使患者盆腔自主神经丛得到很大保护[11]，对患者性功能和排尿功能均无影响。有研究证实，拔除尿管前无需夹闭尿管训练膀胱功能，因为在盆腔自主神经丛保护的前提下，对排尿功能无影响[12]，但要夹闭尿管保证膀胱充盈时拔除尿管，才会减少尿潴留。本研究显示，接受腹腔镜全直肠系膜切除手术的患者术后4 d不夹闭尿管训练膀胱功能，在膀胱充盈时直接拔除尿管，可自行排尿，不增加排尿困难、尿潴留和再次插管，与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3.3 直肠癌根治术后早期拔除留置尿管可减轻患者下尿路不适症状

文献[13]报道，留置尿管易导致患者出现下尿路的不适症状，发生率约为55%。直肠癌根治术后，随着留置尿管时间延长，尿管与尿道的接触和摩擦明显增加，尿道黏膜的损伤逐渐加重，尿道口分泌物增多，尿道黏膜炎症、尿路感染加重，患者产生尿频尿急症状。同时，留置气囊导尿管的球囊和膀胱壁紧密相贴在一起，球囊周围也会有少许残余尿滞留在膀胱局部产生沉淀物，附着于尿管外壁，拔管时，易将分泌物遗留在尿道或膀胱内，形成异物刺激膀胱引起尿急、尿频，且留置尿管时间越长，这些症状越明显。其次，留置尿管持续引流膀胱内尿液，膀胱始终处于无张力状态。留置尿管的时间越长，膀胱越易失去生理情况下膀胱括约肌规律性的收缩和舒张，更易发生挛缩，造成容量减少、收缩力下降。拔除尿管后尿不尽、尿频症状加重。本研究结果显示，术后4 d较术后7～10 d拔除尿管出现下尿路不适症状明显减轻，差异有统计学意义(P=0.005)，表明术后早期拔除留置尿管可减轻患者下尿路不适症状。但本研究两组患者住院天数无差异，分析原因，笔者认为主要是因为接受直肠癌手术患者住院天数受诸多因素影响，与拔除尿管时机无直接关系。

本研究结果显示，直肠癌全直肠系膜切除术患者术后第4天拔除尿管是可行的，拔管前不需夹闭尿管训练膀胱功能。术后及早拔除尿管可明显降低患者尿路感染发生率，不增加排尿困难、尿潴留和再次插管发生率，能减轻患者痛苦，有助于提升患者就医体验，可减少护士工作量，值得推广。

[1] 何智勇.直肠癌术后患者生存状况的相关因素研究[J].川北医学院学报，2015,30(2)：243-246.

[2] 李光辉.尿路感染的诊断与治疗[J].中国抗感染化疗杂志，2001，1(1)：58-59.

[3] 张明鸣，伍晓汀，蒋汉卿，等.哈乐在预防腹部手术后尿潴留的应用[J].中国普外基础与临床杂志，2006，13(3)：331-332.

[4] Barry MJ,Jr FF,O’Leary MP,etal.The American Urological Association symptom index for benign prostatic hyperplasia[J].Journal of Urology,2017,197(2S):S189-S197.

[5] Lassen K,Hannemann P,Ljungqvist O,etal.Patterns in Current Perioperative Practice:Survey of Colorectal Surgeons in Five Northern European Countries[J].BMJ,2005,330(7505):1420-1421.

[6] Sánchez VI.Removal of short term indwelling urethral catheters[J].Nursing Standard,2008,18(2):107.

[7] 毛向红,赵惠芬,潘红.留置导尿与医院感染[J].中华医院感染学杂志,2005,15(5):564.

[8] Phipps S,Lim YN,McClinton S,etal.Short Term Urinary Catheter Policies Following Urogenital Surgery in Adults[J].Cochrane Database Syst Rev,2006,19(2):CD004374.

[9] 张学辉.保留盆腔自主神经的直肠癌根治术对患者术后排尿和性功能的影响[J].中国普通外科杂志,2007,16(4):366-367.

[10] 钟邦华，李昱骥，孔凡民.直肠癌患者腹腔镜下全直肠系膜切除术疗效分析[J].中国医科大学学报，2017，46(8)：739-741.

[11] Kim NK,Aahn TW,Park JK,etal.Assessment of sexual and voiding function after total mesorectal excision with pelvic autonomic nerve preservation in males with rectal cancer[J].Dis Colon Rectum,2002,45(9):1178-1185.

[12] Niёl-Weise BS,Van den Broek PJ.Antibiotic Policies forShort-Term Catheter Bladder Drainage in Adults[J].Cochrane Database Syst Rev,2005,20(3):CD005428.