急性心肌梗死患者急诊介入术后再灌注心律失常的相关因素分析

李彦杰

(赤峰市敖汉旗医院，内蒙古 赤峰 024300)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)由于其发病急，病情进展快而危重，易猝死的特点成为内科的急危重症之一。该病在欧美较为常见，经临床调查研究表明，在美国，一年大约有一百五十万人发生心梗。而随着生活水平的提升和一些不良生活习惯的养成，我国每年该病的发生率也在逐年增加，剧调查，我国每年大约新加患者约五十万人，现患者总数已达到两百万人。临床上AMI表现为胸骨后剧烈而持久疼痛、心肌损伤标记物增高、心电图出现一系列特征性改变。斑块破裂基础上继发血栓形成是引起AMI的主要原因[1]，经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention,PCI)是AMI的首选介入治疗手段，其通过通畅梗死相关血管、恢复血流灌注的方式，挽救濒死心肌、改善心脏功能，进而挽救患者生命并改善预后[2-4]。但由于急性心梗患者心电活动的不稳定，PCI术面临着再灌注心律失常(reperfusion arrhythmia, RA)的问题，因此预防及正确处理RA是提高动脉介入治疗成功率的关键[5]。回顾性分析113例行急诊介入术的AMI患者资料，探讨RA的发生特点及其与相关梗死动脉的关系以及有效的治疗措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集本院2013年1月至2016年6月收治的113例行急诊介入术的AMI患者资料。所有病例均符合WHO的AMI的诊断标准：即至少满足典型临床表现、心电图动态改变、心肌酶浓度升高3项中的2项。介入治疗的纳入标准为：(1)胸痛持续时间>30 min；(2)心电图显示至少两个相邻导联ST段抬高“≥0.1 mv”；(3)冠状动脉造影显示冠状动脉呈完全梗死或次全梗死状态。患者据梗死相关动脉分为：左前降支(LAD)梗死，左回旋支(LCX)梗死和右冠状动脉(RCA)支梗死；根据发病至开通冠状动脉时间分为<6 h组，6 h～12 h组和>12 h组。113名研究对象包括85名男性(75.22%)和28名女性(24.78%)，平均年龄(52.3±9.7)岁。113例行急诊介入术治疗的患者其成功率为100%，手术中见57例左前降支梗死(50.44%)，24例左回旋支梗死(21.24%)，32例右冠状动脉支梗死(28.32%)，其中54例患者术后出现了RA，发生率为47.79%。RA患者按梗死相关动脉分为：LAD组29例(53.70%)，LCX组6例(11.11%)，RCA组19例(35.19%)，3组患者在年龄、血糖血钾、肌酐水平等基本情况及血液指标方面的差异均没有统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组RA患者基本情况及血液指标±s)

1.2 研究方法

全部患者于介入术中行球囊扩张后放入支架，患者术后TIMI血流分级均达Ⅱ-Ⅲ级。观察患者介入术24 h内发生RA的情况，评估标准为介入术中冠状动脉再灌注后骤然出现的一过性心律失常，包括缓慢型心律失常和快速型心律失常两种。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 患者梗死相关动脉的RA发生率比较

根据梗死相关动脉分组的RA发生率比较，差异具有统计学意义(r=10.44，P<0.05)。3组间缓慢型及快速型心率失常的发生率差异具有统计学意义(χ2=22.167，P<0.05)，但对其类型的χ2检验结果表明，3组间仅在房室传导阻滞和频发室性早搏的发生率上比较差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 3组梗死相关动脉的RA发生率比较[n(%)]

2.2 患者梗死血管开通时间的RA发生率比较

根据发病至开通冠状动脉时间分组的RA发生率比较表明，三组间心率失常的发生率差异具有统计学意义(χ2=39.50，P<0.05)，<6 h组最高，6～12 h组次之，>12 h组最低。梗死血管开通时间仅在室颤的发生率上比较差异具有统计学意义。见表3。

表3 梗死血管开通时间的RA发生率比较[n(%)]

3 讨论

AMI是一种严重威胁人类健康的疾病，它的治疗核心是尽早解除冠脉梗阻，最大限度减少心肌坏死，以期快速缓解症状，防止心室重塑、变大，从而减少心衰及恶性心律失常的发生。查阅相关文献发现，急性心肌梗塞的发生与冠状动脉相关，当冠状动脉急性或者持续性缺血或者缺氧时，便容易发生急性心肌梗塞。该病临床表现多为突发的胸骨后疼痛，并且疼痛剧烈，有时也会发生前胸的压榨性疼痛，部分患者的疼痛区域位于上腹部。当服用硝酸酯类药物后，疼痛并没有全部缓解。实验室检查发现患者心电图发生进行性改变。如为前室心肌梗塞，则可引起心律失常，若为下壁心肌梗塞，则可引起房室传导阻滞。并且心梗还可引起心力衰竭、低血压及休克，严重时往往威胁到患者的生命。[6]在国内外的研究结果表明急诊冠状动脉介入术是AMI的常规治疗方法，这一结论也被广泛应用于临床，但在开通梗死相关血管的术中及术后可出现RA，严重者会导致患者的死亡[7]。有资料显示，急诊PCI手术的病死率可达5%～7%，较择期PCI死亡高20倍[6].目前，RA的发生机制尚无定论，可能与心肌电活动异常、钙离子超负荷、磷酸化障碍等有关[9-10]。

本研究结果显示不同梗死相关动脉的心律失常发生率差异具有统计学意义，RCA组缓慢型心律失常的发生率较高，可能与冠状动脉供血部位不同有关，由于右冠状动脉梗死可导致窦房结、房室结动脉供血不足，或由于刺激导致副交感神经兴奋性增加，交感神经兴奋性减弱有关[11]。本研究亦表明RA在发病6 h内开通梗死部位的患者中发生率较高，可能与心肌缺血时间长短以及再灌注区是否存在功能可恢复的心肌有关[12]。尽管梗死部位开通时间越早其RA的发生率越大，但尽早开通梗死部位对于挽救患者濒死心肌、降低心衰的发生率有着重要作用[13]。

因此，对于AMI患者，一方面要通过介入术等有效治疗手段尽早恢复梗死部位血流贯通，一方面对于术后RA的发生应做好充足的抢救准备，对于持续时间较长的室性心动过速患者应考虑使用利多卡因或胺碘酮，但由于其对机体的不良反应应慎重预防性应用；对室颤患者应施电除颤；对于严重的缓慢型心率失常，应立即注射阿托品并做好心肺复苏及心脏起搏准备[14]。总的来说，应重视对行经皮冠状动脉介入术的AMI患者其再灌注心率失常的早期治疗，以尽量减少再灌注心率失常带来的损伤，以控制本院的心血管不良事件发生率[12]，提高患者的生存率和生存质量。

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