3D腔镜全乳晕入路甲状腺切除术对患者血清炎症介质及生活质量的影响

李小冬,王崇高,潘 峰,江秋生,朱乃海

(江苏省南京市浦口区中心医院普外科 211800)

腔镜下甲状腺切除术的美容优势越来越被广大手术医生和患者所认可[1]。有学者认为腔镜入路需要在前胸壁建立人造腔道，分离组织时会引起机体应激反应和损伤[2]。近年来关于各种入路的腔镜甲状腺手术报道逐渐增多，各种入路因适应证、术式的不同各有优缺点[3]。全乳晕入路腔镜甲状腺手术利用了机体的解剖特点，切口隐蔽，但操作难度比胸壁入路大[4]。该术式对患者术后炎性反应的影响目前较少见报道。本研究对2014年1月至2015年12月本院收治的42例女性甲状腺切除患者分别采用3D腔镜全乳晕入路和开放手术进行治疗，观察两种手术的疗效、术后炎症介质水平及患者生活质量的差异，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2014年1月至2015年12月于本院行甲状腺切除术女性患者42例，根据随机数字表法，分为3D腔镜下全乳晕入路组(观察组)和开放手术组(对照组)，入组前所有患者均签订知情同意书。观察组19例，年龄(35.5±12.9)岁；肿块直径12～44 mm；单叶肿块12例，双叶肿块7例；行单侧叶次全切除12例，单侧叶次全加对侧大部分切除6例，甲状腺癌根治术1例；术后病理提示甲状腺腺瘤10例，结节性甲状腺肿8例，甲状腺乳头状癌1例。对照组23例，年龄(34.3±13.7)岁；肿块直径11～46 mm；单叶肿块14例，双叶肿块9例；行单侧叶次全切除14例，单侧叶次全加对侧大部分切除8例，甲状腺癌根治术1例；术后病理提示甲状腺腺瘤13例，结节性甲状腺肿9例，甲状腺乳头状癌1例。两组患者术前美国麻醉医师协会分级(ASA分级)Ⅰ～Ⅱ级[5]。两组的年龄、肿块类型、手术切除方式、病理特点比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。排除颈部手术史、近期合并感染性疾病、结缔组织病、有放化疗史者。

1.2方法

1.2.1手术方法 所有患者均采用气管插管全身麻醉，取仰卧颈过伸30°体位。(1)观察组：使用3D高清腹腔镜(日本Olympus公司)手术系统，先于前胸壁用膨胀液行皮下浸润。取右乳晕内侧缘10 mm弧形切口至深筋膜层，分离棒分离前胸预造区，置入10 mm的加长套管鞘，注入CO2气体(压力6 mm Hg)。取双侧乳晕上缘5、10 mm弧形切口为操作孔，首先分离皮下手术通道至胸骨上凹平面，并向深面切开至甲状软骨下缘，向两侧分离至胸锁乳突肌前缘，纵向切开颈白线，打开甲状腺外科被膜，沿气管前切开甲状腺峡部、甲状腺椎状叶，再慢档切断甲状腺上血管及悬韧带，向前内侧牵拉甲状腺，分离切断甲状腺中下血管，随后切除甲状腺大部分腺体，保留少量背侧组织，完成甲状腺单侧叶次全切除，如对侧病变同前述方法操作。切取标本送快速病理检查，如为恶性追加改良根治术。手术完成后于甲状腺残面处放置负压引流管。(2)对照组：取颈静脉切迹上方两横指颈前6～8 cm弧形切口，按步骤行开放手术，术后引流管由切口内引出。

1.2.2炎症指标检测 患者于术前及术后24、72 h抽取肘静脉血5 mL备检，用全血细胞分析仪检测患者白细胞计数(WBC)；C反应蛋白(CRP)检测采用散射比浊法(深圳普门科技有限公司)；白细胞介素(IL)-6、肿瘤坏死因子(TNF)-α检测采用酶联免疫吸附试验(北京华夏远洋科技有限公司)。以上操作均按产品说明书操作使用。

1.2.3术后生活质量测定 采用生活质量调查问卷进行[5]，包括手术的生活自理能力、活动能力、切口疼痛程度和心理状况4类指标， 共36项调查问卷项目，每项0～4分，满分l44分，出院前进行问卷调查。

1．3观察指标 观察两组手术时间，术后并发症发生率，术后24、72 h WBC、CRP、IL-6、TNF-α水平，以及手术后生活质量的差异。

2 结 果

2.1两组手术时间、并发症发生情况比较 两组患者均顺利完成预定术式，均无出血及神经功能受损等并发症发生。观察组的手术时间[(107.5±13.1)min]长于对照组[(73.3±17.2)min],差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2两组手术前后WBC、CRP、IL-6、TNF-α水平比较 术前两组患者WBC比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组术后24 h WBC低于对照组(P<0．05)，术后72 h两组患者WBC下降，但观察组仍低于对照组(P<0.05)。术前两组患者CRP、IL-6、TNF-α水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组术后24 h CRP、IL-6、TNF-α水平明显升高，至术后72 h呈下降趋势，但观察组在术后24、72 h的CRP、IL-6、TNF-α水平仍低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术前后WBC、CRP、IL-6、TNF-α水平比较

2.3两组术后生活质量比较 在术后生存质量方面，观察组也明显优于对照组[(113.3±15.5)分vs. (94.5±11.2)分],差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

3.13D腔镜全乳晕入路甲状腺切除术对机体应激反应的影响 自首例腔镜甲状腺腺叶切除术被应用以来，该手术在国内被广泛开展，和常规手术相比，因颈部无“自杀式”疤痕的美容效果被广大女性患者接受。但有研究认为，因腔镜手术分离范围较大，和常规手术相比微创优势不明显，同时其对机体造成的应激反应及炎性反应可能大于开放手术[6]。炎症因子是判断手术后患者应激程度较为客观的指标[7]。目前研究最多和最有代表性的炎症因子是IL-6和TNF-α。IL-6在调节免疫应答及机体防御中起重要作用，其由单核细胞和T细胞产生并促使肝细胞合成免疫球蛋白和急性期蛋白，是介导机体应激过程中最重要的炎症介质之一[8]。TNF-α由巨噬细胞产生，主要生理活性为抗感染、引起炎性反应和抗肿瘤[9]。CRP是肝脏合成的急性期反应蛋白，也是机体遭受感染或创伤时反应最敏感的急性时相蛋白之一[10]，检测IL-6、TNF-α、CRP和WBC可较好地反映手术后机体炎症应激状态。全乳晕入路将乳沟切口右移至乳晕内侧，利用女性患者乳晕较大、皮肤顺应性好的特点，增加了观察孔和操作孔距离，从而降低视野角度偏移，降低操作难度。结合3D腔镜良好的手术空间视野，术中精细操作可减少组织损伤，使出血量减少，颈部疼痛减轻，利于患者早期下床活动。邹兆伟等[11]研究发现，熟练的腔镜甲状腺手术对机体的创伤明显小于开放甲状腺手术。本研究结果显示，通过手术入路的改进及3D腔镜的放大作用，创腔解剖范围减小，观察组术后24 h血WBC、CRP、IL-6、TNF-α水平低于对照组，术后72 h两组患者上述指标水平均下降，但观察组仍低于对照组(P<0.05)，其结果很好地验证了3D腔镜下可进行精细的解剖及分离，组织损伤减少，机体的应激反应低于开放手术组。本研究结果是建立在笔者前期腔镜甲状腺手术经验的基础上，熟练的操作是得出本研究结果较为重要的因素。由于术后机体应激反应小，术后疼痛轻及美容优势，本研究中观察组患者术后生活自理能力、活动能力、切口疼痛程度和心理状况的生活质量评分明显优于对照组。

3.2手术适应证 观察组手术时间长于对照组，但均顺利完成腔镜下手术，且无术后并发症发生。除了手术经验及3D腔镜设备保证外，需把握手术适应证：术前考虑良性疾病、肿块直径≤60 mm、低危组分化型甲状腺癌术前无明显淋巴结肿大者[12-13]。如果肿块>60 mm、Ⅲ度以上的甲状腺功能亢进、合并甲状腺手术史及颈部放疗史视为禁忌证。

综上所述，3D腔镜全乳晕入路甲状腺切除术和常规手术相比，术后早期炎性反应轻，可提高患者术后生活质量，严格掌握手术适应证和具备良好的腔镜手术技巧是保证手术成功的关键。

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