开窗夯实植骨和填塞植骨治疗胫骨平台骨折对比研究

王向辉

胫骨平台骨折（fracture of tibial plateau）是下肢骨常见骨折类型，约占全身骨折的5﹪左右，在老年患者骨折中比例较高，可占10﹪左右，属于关节内骨折。胫骨平台骨折常见于高能量创伤的中青年人群或轻微创伤后的老年人群。膝关节在人体中负重多，运动量大，是全身最重要的关节[1]。胫骨上端外侧平台骨较薄弱，遭受暴力撞击后较易引发骨折，骨折发生后常导致胫骨平台发生压缩、劈裂、塌陷，关节面遭到严重破坏，常可伴有交叉韧带及侧副韧带损伤、半月板损坏、周围软组织严重受损等，致残率较高[2]。胫骨平台骨折治疗包括保守治疗与手术治疗，治疗不当可导致关节粘连、畸形、僵硬、疼痛及功能障碍等。对于该病的治疗，外科手术无疑是最为有效的方法。经外科手术治疗，关节能够获得更坚强的内固定以及更准确的膝关节解剖对位关系，较好的恢复胫骨对线[3，4]。术后给予适当功能锻炼可获得更好的膝关节功能恢复。本研究对胫骨平台骨折患者分别采用开窗夯实植骨和填塞植骨治疗，并对两种方法的临床疗效进行对比分析，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 选取我院2014年12月～2016年11月收治的胫骨平台骨折患者104例，男58例，女46例，年龄45～75岁，平均（62±9.8）岁。其中车祸伤45例，高空坠落伤32例，跌倒摔伤13例，运动伤9例，其他5例。主要临床表现：伤后膝关节活动受限、膝盖剧烈疼痛、肿胀明显、无法站立行走、膝周有压痛及纵轴叩击痛。Schatzker分型：Ⅱ型骨折56例，Ⅲ型骨折48例。合并腓骨近端骨折患者18例，合并副韧带损伤患者10例，合并半月板损伤患者8例。排除标准：①因内科疾病无法耐受手术者；②合并全身多处骨折者；③伴有神经血管严重损伤者；④合并手术部位局部感染者；⑤病理性骨折者。本研究通过医院伦理委员会审批，患者及家属均知情同意，且自愿参与本次研究。将上述104例患者以数字表法随机分为两组，每组52例，分别给予开窗夯实植骨与填塞植骨治疗，两组患者在年龄、性别、骨折原因及分型、合并损伤情况等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 入院后对开放性骨折患者立即给予清创处理，骨折复位内固定手术。或一期清创，闭合创面，控制炎症，肿胀消退后，给予切开复位内固定术。闭合性骨折给予跟骨牵引或石膏内固定，并实施止血消肿、抬高患肢等对症治疗。麻醉方式均采用全身麻醉，患者取平卧位，大腿根部扎气囊止血带。

1.2.1 开窗夯实植骨手术方法 胫骨外侧髁前缘做切口，切口长度延伸至胫骨结节下，充分暴露胫骨外侧平台，剥离胫前肌群在胫骨附着点，结扎并切断膝下外侧血管束，切开冠状韧带，充分暴露胫骨外侧关节面。C型臂机辅助下撬拔复位胫骨内侧平台，根据患者胫骨平台骨折塌陷情况，撬起压缩或塌陷的骨块，取生物陶瓷骨通过骨窗植入塌陷面下骨骺缺损，钢棒打压夯实，塌陷骨关节面略高约2mm，C型臂机透视，关节面、胫骨近端力线恢复良好。关节面下10mm内放置支持钢板，使其固定，然后放置螺钉，将钢板固定在胫骨平面。逐层缝合，放置引流管，无菌敷料覆盖。常规应用抗生素预防感染。

1.2.2 填塞植骨手术方法 常规操作同上。暴露骨折位，经劈裂的骨块通路，完成塌陷骨折复位、植骨，外侧骨块打开，骨膜剥离器撬拔复位塌陷关节面，保证关节面恢复平整，填塞植骨块于关节面缺损部位，复位劈裂骨块，余操作同开窗夯实植骨手术法。

1.3 观察指标 观察两组患者治疗效果、骨痂出现时间、骨折愈合时间、完全负重时间、术后并发症、膝关节Rasmussen评分[5]差异。术后治疗效果采用Johner-wruh评价标准。

1.4 Johner-wruh评价标准 优：无骨折不愈合现象发生，不伴有感染及血管神经损伤，无内外翻畸形及成角畸形发生，关节活动及步态正常，日常活动正常，缩短程度低于5mm，旋转移位角度低于5°；良：无骨折不愈合及感染发生，伴轻度神经血管损伤，内外翻角度在 2°～5°，成角畸形角度在 6°～10°，缩短程度在6～10mm之内，旋转移位角度低于10°。关节活动度可超过75﹪，步态无异常，可伴有偶尔疼痛，日常活动受限轻微；中：不伴有骨折不愈合及感染，可伴有中度神经及血管的损伤，内外翻角度在 6°～10°，成角畸形角度在 11°～20°，缩短程度在11～20mm之内，旋转移位角度低于20°。关节活动度可超过50﹪，可伴有轻度跛行及中度疼痛，日常活动伴有严重受限；差：可伴有骨折愈合延迟或不愈合，可伴有感染，伴重度神经及血管损伤，内外翻角度 11°～20°，成角畸形角度高于 20°，缩短程度超过20mm，旋转移位角度高于20°。关节活动度低于50﹪，伴明显跛行及剧烈疼痛，日常活动无法自理[6]。

1.5 统计学方法 使用SPSS 19.0统计软件，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两样本均数比较采用t检验，率的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果比较 开窗夯实植骨组治疗优良率为84.6﹪，显著高于填塞植骨组的53.8﹪，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者治疗效果比较（n）

2.2 两组患者骨痂出现时间、骨折愈合时间、完全负重时间比较 两组患者骨痂出现时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；开窗夯实植骨组患者骨折愈合时间、完全负重时间显著短于填塞植骨组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者骨痂出现时间、骨折愈合时间、完全负重时间比较（±s）

表2 两组患者骨痂出现时间、骨折愈合时间、完全负重时间比较（±s）

骨折愈合时间（月）组别 n骨痂出现时间（周）完全负重时间（周）开窗夯实植骨组 52 5.6±1.1 4.3±0.5 9.5±0.9填塞植骨组 52 5.5±1.2 5.8±0.4 11.2±0.8 t 0.4430 16.8928 10.1804 P 0.6587 0.0000 0.0000

2.3 两组患者膝关节Rasmussen评分比较 术后第3、6、9个月分别记录两组患者膝关节Rasmussen评分，术后第3个月、第6个月两组患者膝关节Rasmussen评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后第9个月开窗夯实植骨组膝关节Rasmussen评分显著高于填塞植骨组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者膝关节Rasmussen评分比较（±s）

表3 两组患者膝关节Rasmussen评分比较（±s）

组别 n 术后3个月 术后6个月 术后9个月开窗夯实植骨组 52 15.6±1.5 18.4±0.5 29.2±0.9填塞植骨组 52 15.5±1.4 18.5±0.4 21.1±0.8 t 0.3514 1.1262 48.5068 P 0.7260 0.2627 0.0000

2.4 两组患者术后并发症比较 经观察主要并发症为下肢深静脉血栓、切口周围脂肪液化、骨折愈合不理想、关节僵硬，开窗夯实植骨组并发症发生率为3.8﹪，显著低于填塞植骨组的28.8﹪，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者术后并发症比较（n）

3 讨论

膝关节结构复杂，负重较多，运动量较大，正常解剖形态是膝关节稳定的基础[7]。胫骨平台受到外来暴力后使胫骨平台、股骨髁互相撞击时，较易发生胫骨平台骨折，外侧平台较内侧脆弱，膝关节外侧较易遭受侧方暴力，因此胫骨外侧平台较易骨折。胫骨平台多为车祸伤、高空坠落伤、运动伤、摔倒伤等导致。骨折发生时患者多无法站立，伴剧烈疼痛，查体可见患者疼痛难忍，拒绝进行膝关节活动检查，膝关节伤侧较健侧肿胀增粗，强忍疼痛进行活动时可闻及异常骨摩擦声。胫骨平台骨折治疗目的为复位骨折，牢固固定，修复损伤关节结构，防止畸形发生，帮助恢复关节功能，维持关节稳定性，达到膝关节伸展完全，屈曲活动范围达120°以上[8]。保守治疗石膏固定需超过40天，常导致膝关节不可逆性损伤僵硬，对后期康复造成一定的影响。牵引治疗虽可最大限度保留膝关节功能，但胫骨平台塌陷部位无法恢复，使关节内部受力不均，部分部位过度负荷[9]。因此，非手术治疗无法达到理想目的时需采用切开复位内固定植骨治疗，恢复正常解剖关系，保证膝关节正常功能。

胫骨平台主要由松质骨组成，在遭受外力挤压、撞击时以发生粉碎性骨折及关节面塌陷，在复位后易出现较大范围骨缺损区，降低了关节的稳定支撑作用。骨移植是提供机械支撑基础上进行骨的重建[10]。本研究中给予患者填塞植骨与开窗夯实植骨治疗，内部填塞大块植骨进行支撑，或间隙中放置颗粒骨均有填充并夯实，下方钢板及螺钉固定，即可恢复解剖结构，保证力学正常，同时还可作为生物支架，为细胞生长及新骨组织沉积、血运供应重建均提供较好的空间框架，较好地恢复骨组织结构的完整。开窗夯实植骨操作在C型臂机辅助下进行，撬拔复位胫骨内侧平台，根据平台塌陷与压缩情况，针对性的撬起骨块，并通过骨窗将生物陶瓷植入塌陷面下的骨骺缺损部位，钢棒夯实使塌陷骨关节面略高出2mm，在C型臂机透视下确认关节面、胫骨近端力线恢复情况。同时关节面下放置钢板固定，依次螺钉固定，钢板可稳定在胫骨平面。术中使用的生物陶瓷为可降解医用硫酸钙，为人工合成，具有很好的生物兼容性，可作为髂骨的替代物，具有促进骨折愈合的作用。填塞植骨利用骨膜剥离器撬拔复位塌陷的关节面，尽量恢复平整的关节面，并填塞植骨在关节面缺损部位，然后复位劈裂的骨折块。此种手术治疗方法仅可发挥支撑、防止骨折块移位的作用[11，12]。本研究中开窗夯实植骨组治疗优良率显著高于填塞植骨组（P＜0.05）；开窗夯实植骨组患者骨折愈合时间、完全负重时间显著短于填塞植骨组（P＜0.05）；术后第9个月开窗夯实植骨组膝关节Rasmussen评分显著增高（P＜0.05）；经观察主要并发症为下肢深静脉血栓、切口周围脂肪液化、骨折愈合不理想、关节僵硬，开窗夯实植骨组并发症发生率显著低于填塞植骨组（P＜0.05）。结果提示开窗夯实植骨与填塞植骨比较具有更好的疗效，术后膝关节功能恢复更理想。

综上所述，开窗夯实植骨术治疗胫骨平台骨折疗效显著，有利于膝关节功能恢复，并发症发生率低，值得临床推广。

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