目标导向液体治疗在大面积烧伤手术中的应用

许福生，庄梅红，施志波，尧 云，庄海滨，张华国

0 引 言

大面积烧伤是临床工作中常见的严重创伤之一。大面积烧伤患者早期血容量急剧减少，组织灌注不足，患者是否在体液渗出期平稳度过与并发症的发生密切相关。传统的通过平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、心率等监测来指导液体治疗，常常难以准确的把握患者的容量情况。在液体治疗上往往采取：宁少勿多，要干不要湿的补液方法。术中患者经常仍处于血容量不足、血流动力学不平稳的状态[1]。目标导向液体治疗(goal-directed fluid therapy，GDFT)能根据患者的全身状况和容量状态采取个性化的补液方案，保持患者围术期血流动力学平稳。本课题研究目的是观察基于FloTrac/Vigileo系统对患者围术期的监测指导目标导向液体治疗的可行性。

1 资料与方法

1.1一般资料选择解放军第180医院2014年5月至2016年12月烧伤面积50%以上患者80例，年龄18～60岁，ASA分级为II～Ⅲ级，其中男41例，女39例。严重心律失常、有外周血管疾病、动脉置管禁忌及严重心肺功能不全患者除外，采用随机表法分为观察组和对照组各40例。本研究已获我院伦理委员会批准(批准号：2014伦审第05号)，并与所有患者家属或本人签署知情同意书。 2组患者性别、年龄、BMI、烧伤面积、ASA分级和手术时间差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2方法术前肌注东莨菪碱0.3 mg，入室后常规监测无创动脉血压(NIBP)、心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(SpO2)。分别在局麻下行桡动脉、右颈内静脉穿刺置管，2组患者均行有创动脉压、CVP监测。2组患者的麻醉方案相同，麻醉诱导采用苯磺酸顺阿曲库铵0.2 mg/kg，芬太尼4 μg/kg，丙泊酚3 mg/kg，面罩给氧去氮后气管插管行机械通气。观察组连接FloTrac/Vigileo系统(爱德华公司)，输入患者性别、年龄、身高、体重并记录心脏指数(CI)、每搏变异度(SVV)、心搏量指数(SVI)等。对照组行有创动脉压、CVP、ECG、SpO2等常规监测。

液体治疗方案：对照组以常规输液方案进行液体容量治疗，输入量术前禁食量和术中丢失量之和[1]。麻醉诱导前输入乳酸钠林格注射液5～7 mL/kg,术中根据MAP，CVP及尿量指导输液，具体方案为：若MAP≥60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，尿量>0.5 mL/(kg·h)且CVP为5～12 cmH2O则不予以处理。若MAP≤60 mmHg且CVP<5 cmH2O则输入250～500 mL羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液，若仍不达目标可再给予羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液250 mL。如果CVP≥14 cmH2O且MAP≤60 mmHg则给予多巴酚丁胺3～10 μg/(kg·min)。观察组患者入室后输入乳酸钠林格注射液5～7 mL/kg，同时根据SVV、SVI、MAP、CI指导补液，具体补液方案为：当MAP≥60 mmHg、CI≥2.5 L/(min·m2)且SVI≥35 mL/m2时不处理。当CI<2.5 L/(min·m2)且SVI<35 mL/m2时观察SVV，如果SVV≤12%，输入羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液250 mL，并以3～10 μg/(kg·min)泵入多巴酚丁胺。若SVV>12%则输入乳酸林格注射液500 mL观察SVI，如果SVI<35 mL/m2时5 min内输入羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液250 mL。当CI≤2.5 L/(min·m2)且SVI>35 mL/m2时直接泵入多巴酚丁胺。2组患者均5 min评估一次，2组患者血红蛋白(Hb)<70 g/L时，则输入红细胞悬液。

1.3监测指标分别记录2组患者术中胶体液量、晶体液量、尿量及出血量。记录入手术室建立监测后(T0)、诱导后即刻(T1)、手术开始即刻(T2)、手术开始后1 h(T3)、术毕(T4)时2组患者的心率、MAP、CVP、CI、SVV，在T2、T4时抽取动脉血及上腔静脉血检测动脉血氧饱和度(SaO2)、中心静脉血样饱和度(ScvO2)、血红细胞比容(Hct)、乳酸浓度，并计算氧供指数：DO2I=10×CI×SaO2,氧耗指数：VO2I=10×CI×Hb× (SaO2-ScvO2)及氧摄取率ERO2=VO2I/DO2I×100%。

2 结 果

2.1术中液体及升压药所用情况与对照组比较，观察组晶体液量明显减少，胶体液量明显增加(P<0.05)，尿量差异无统计学意义(P>0.05)，2组术中出血量、多巴酚丁胺使用率差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2血流动力学比较与T0比较，T1时2组MAP、CI均有明显下降(P<0.05)，T2～T4时观察组CVP明显升高，T1～T4时观察组和T2～T4时对照组SVV明显降低(P<0.05)。与对照组比较，T2、T3时观察组CI明显升高(P<0.05)，T2时观察组CVP明显升高(P<0.05),T1、T2时观察组SVV明显降低(P<0.05)。见表3。

2.3实验室检测结果情况与T2比较，T4时对照组DO2I、VO2I、ScvO2升高，ERO2、乳酸浓度明显降低，观察组VO2I降低，ERO2升高，乳酸浓度明显降低(P<0.05)。见表4。

表1大面积烧伤手术患者一般情况比较

组别n男/女(n)年龄(岁)BMI(kg/m2)ASAII/Ⅲ(n)手术时间(min)烧伤面积(%)对照组4020/2045．3±15．222．5±2．721/19255．5±25．862．5±11．5观察组4021/1947．2±13．122．1±2．820/20256．8±24．563．8±11．8

表2大面积烧伤手术患者术中血管活性药物使用、液体出入量的比较

组别n晶体液量(mL)胶体液量(mL)尿量(mL)失血量(mL)多巴酚丁胺使用率[n(%)]对照组402500±2501050±130600±501100±1204(10．0)观察组401800±280∗1650±150∗650±351050±115∗3(7．5)∗与对照组比较，∗P<0．05

指标T0T1T2T3T4MAP(mmHg) 对照组83．5±6．765．3±5．8∗80．5±7．381．4±6．289．5±7．7 观察组84．2±6．566．2±5．9∗82．5±7．282．1±6．690．1±7．9心率(次/min) 对照组95．1±6．9100．2±7．599．6±7．596．3±6．898．4±6．2 观察组96．8±5．899．3±7．298．3±7．395．9±6．797．3±6．9CVP(cmH20) 对照组4．2±1．15．3±1．26．3±1．47．1±1．28．5±1．6∗ 观察组4．3±1．25．4±1．5 8．2±1．3∗# 9．3±1．1∗10．3±1．4∗CI[L·min·m2)] 对照组3．1±0．62．8±0．4∗2．9±0．63．0±0．44．3±0．6∗ 观察组3．0±0．52．9±0．6∗3．5±0．7#3．8±0．8#4．6±0．3∗SVV(%) 对照组15．2±1．113．3±1．411．5±1．3∗9．8±1．5∗8．8±1．3∗ 观察组15．4±1．210．2±1．2∗#8．5±1．2∗#7．1±1．3∗6．7±1．1∗T0：入手术室建立监测后；T1：诱导后即刻；T2：手术开始即刻；T3：手术开始后1h；T4：术毕。与T0比较，∗P<0．05；与对照组比较，#P<0．05

指标T2T4DO2I[mL/(min·m2)] 对照组531．5±38．7585．3±58．6∗ 观察组530．8±40．2649．2±62．9∗#VO2I[mL/(min·m2)] 对照组121．3±25．2∗127．6±36．5 观察组126．1±37．2188．9±39．7∗#ERO2(%) 对照组25．6±6．820．6±6．9∗ 观察组24．9±6．531．3±6．2∗#ScvO2(%) 对照组71．1±7．776．2±5．8 观察组71．3±7．888．1±6．3∗#乳酸(mmol/L) 对照组1．7±0．61．5±0．3 观察组1．6±0．51．1±0．1∗#T2：手术开始即刻；T4：术毕。与T2比较，∗P<0．05；与对照组比较，#P<0．05

3 讨 论

围术期液体管理越来越受到临床麻醉医师的重视[2]。在临床麻醉中液体治疗是每位麻醉医师熟悉的技术，但并不是每位麻醉医师对液体的治疗观点都一致，而且每个医院所具有的监测设备不一，麻醉医师补液时所参考的量化指标也不尽相同。液体治疗不当，容易造成患者围术期多种并发症的发生，对于大面积烧伤患者补液得当，不仅可以减少患者并发症的发生，同时可以缩短患者入住ICU的时间[3]。有研究表明液体复苏是解决危重患者血容量不足或休克的首要治疗措施，但补液量不足会引起组织氧合障碍，补液量过度则引起肺水肿，两者均会延长机械通气的时间，对病情不利[4]。术中容量治疗的目标是改善液体不足引起的隐匿性低血容量及组织低灌注并避免输液过多引起的心功能不全及外周组织水肿[5]。常规液体治疗指标评估患者的容量状态时存在静态性和滞后性[6]。传统的液体治疗多为预先确定量，无法满足围术期个体化需求，如容量不足容易引起重要脏器灌注不足，而容量过量又可能导致心力衰竭等并发症的发生[7]。特别是大面积烧伤患者，仅仅通过传统的MAP、心率、CVP等指标来进行液体治疗，往往存在较大的误差。

FloTrac/Vigileo监测系统只需外周动脉穿刺置管，就可以通过患者的性别、年龄、体重和身高自动分析血压数据和波形从而获得CO、CI、SVV等相关参数，较为准确地评估患者的容量状态，预测对液体的反应性。有关研究机构还将SVV推荐作为大手术过程中的标准治疗策略[8]。有研究表明FloTrac/Vigileo系统用于监测外科手术患者和重症监护的血流动力学时，与肺动脉热稀释法具有很好的相关性[9]。GDFT的目标设置在各研究中可有不同，本课题将CI≥2.5 L/(min·m2)作为目标，因为CI在动脉血样饱和度及血红蛋白正常时可以有效评估氧供量，而且可以经FloTrac/Vigileo系统快速获得结果，其所获得的各项参数均可用于围术期监测[10]。国内外许多学者研究结果显示FloTrac/Vigileo系统与Swan-Ganz导管(漂浮导管))监测CO结果一致性好[11]。田胜兰等[12]研究表明SVV指导的目标导向液体治疗与传统经典液体治疗相比，能够优化心脏前负荷，提供相对更平稳的血流动力学变化，改善微循环，保证脑灌注而不增加颅内压。国外已有研究机构将 SVV 推荐作为大手术过程中的标准治疗策略[13]。

本课题研究结果显示观察组患者在T2时的CI较对照组升高，说明观察组液体治疗较对照组更加有效，T2之后观察组的SVV较对照组低说明GDFT能有效地调整循环血容量到最佳状态保证血流动力学的稳定。从本研究结果显示观察组术后的乳酸水平低于对照组，表明前者能更好的提供良好的灌注，而乳酸是反映组织灌注及细胞缺氧的重要指标[14]，它不仅是一个能够反映氧债的生化指标，可以作为提示患者预后的早期指标[15]，而且血乳酸的水平也直接影响重症患者的救治成功率。本课题研究结果提示，观察组患者在T2时CI较对照组高，从而说明观察组液体治疗优于对照组。同时在T2之后观察组SVV均较对照组低说明目标导向液体治疗能更及时有效地指导麻醉医师调整患者的液体输入量和血管活性药物的使用量。观察组患者在整个麻醉过程中所输入的液体均少于对照组，但尿量并未减少，由此提示常规液体治疗组可能存在容量过负荷。液体过负荷将增加患者的术后并发症的发生率，影响患者的术后转归，同时有动物研究表明常规液体复苏会使失血性休克大鼠的S100B蛋白快速升高，从而对对脑组织产生神经毒性[16]。

GDFT的目的是优化补液方案，增加机体氧供，维持机体平衡。大面积烧伤患者早期液体大量的渗出，而导致血容量急剧减少，组织灌注不足，从而使患者体内产生大量的学乳酸。因此合理有效的补液是麻醉过程中一个关键的治疗措施，而准确的补充患者所需的液体量，经常规的补液方案是难以实现的，GDFT就能较好的弥补传统补液方案中的不足。

综上所述，GDFT能很好地优化大面积烧伤患者围术期补液，在保证微循环灌注的同时，减轻患者的心脏前负荷，为我们临床工作提供一个较理想的容量治疗方案。

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