妇科肿瘤与生育力保护及保存

高颖，李艳辉，黄佳语

(华中科技大学同济医学院附属协和医院生殖中心，武汉　430022)

妇科恶性肿瘤的发病呈年轻化趋势，目前40%的宫颈癌，5%～29%的子宫内膜癌及3%～17%的卵巢癌发生在生育年龄女性[1]。另一方面随着诊治技术的不断完善，妇科恶性肿瘤的治疗效果明显改善，目前早期卵巢癌、内膜癌、宫颈癌治疗后的5年生存率达均达到90%以上[2]。切除病变的生殖器官、化疗或盆腔放疗是目前妇科恶性肿瘤的主要治疗措施。相对于非生殖系统肿瘤，妇科恶性肿瘤的治疗对生育力的破坏更直接、更显著。丧失生育力的肿瘤幸存者结婚率低且离婚率高，这些患者的远期生活质量并不理想[3]。因此对妇科恶性肿瘤患者，我们在努力延长生存期的同时，还要高度重视对患者生育力的保护及保存，以此提高患者的生活质量。

生育力保护和保存(fertility preservation)是指采用手术、药物或辅助生殖技术等对存在不孕或不育风险的成人或儿童提供帮助，保护其生殖内分泌功能，并希望获得遗传学后代[4-5]。其实施的基本原则是[6]：(1)充分的风险评估，详细咨询和知情同意；(2)根据患者个体情况，坚持多学科合作和多种方法的灵活应用；(3)保留生育功能的治疗不应产生额外风险，也不应妨碍肿瘤治疗；(4)不应在预后极坏的患者中开展。本文将就妇科恶性肿瘤中的生育力保护和保存相关问题进行讨论。

用于生育力保护的手术治疗

主要指保留生育功能的手术(fertility-sparing surgery，FSS)和卵巢移位(ovarian transposition)等。

一、保留生育功能的手术

多适用于早期妇科恶性肿瘤。

1.宫颈癌：宫颈癌能否行FSS及其手术方式取决于临床分期，对于微小浸润IA1期宫颈癌可行保留生育功能的宫颈锥切术。Wright等[7]通过回顾性分析1 409例IA1期宫颈癌，行宫颈锥切术和全子宫切除术的患者5年生存率并无显著差异(98% vs. 99%)。而在肿瘤直径≤2 cm，无区域淋巴结转移，临床分期在IA2-IB1期宫颈癌，为保留生育功能可行子宫颈广泛切除术+盆腔淋巴结清扫术。Meta分析发现对于IA2-IB1期宫颈癌(肿瘤直径≤2 cm)，广泛宫颈切除术患者，与广泛全子宫切除术患者相比，5年无复发存活率或5年总生存率也无显著差异[8]。虽然广泛宫颈切除术不影响患者生育力，但是值得注意的是，相较正常对照女性，广泛宫颈切除术后的患者晚期流产率、早产率提高了2～3倍[9]。对于肿瘤直径>2 cm的IB1及更高级别的宫颈癌，行辅助化疗+广泛子宫颈切除术的安全性和有效性尚无足够资料，应被视为实验性治疗。接受FSS手术治疗的宫颈癌患者，若术后需行盆腔放疗，应同时考虑行卵巢移位。宫颈癌患者行放疗，还需特别关注放疗对子宫体和妊娠结局的深远影响：当全身放疗剂量超过12 Gy时，流产、早产和低出生体重儿发病率增加；子宫体承受放疗剂量在儿童时期超过25 Gy，成年期超过45 Gy，这些患者不建议再生育[10]。

2.子宫内膜癌：早期(I期)内膜癌的术式通常是全子宫+双侧附件切除术±盆腔腹主动脉旁淋巴结清扫术。但对于病变局限在内膜(IA期)、高分化、孕激素受体阳性的子宫内膜腺癌，若患者有强烈生育愿望，可考虑行大剂量高效孕激素治疗，保留生育功能。高效孕激素(醋酸甲地孕酮、醋酸甲羟孕酮及左炔诺孕酮宫内节育器)3个月为1个疗程，每3个月行超声和/或MRI检查以评估子宫大小、内膜厚度及有无肌层浸润，宫腔镜或诊刮获取子宫内膜组织送病理检查[11-12]。新近日本一项针对内膜非典型增生和早期(IA1)内膜腺癌行保守治疗的回顾性研究发现，27例绝经前期患者接受醋酸甲羟孕酮400～600 mg/d治疗，中位随访时间39.2周，病变完全反应率在内膜非典型增生患者为81.8%，早期内膜癌患者为68.8%。随访期内非典型增生患者无一例复发，而81.8%的内膜癌患者复发并接受手术治疗，最后获得9例活产[13]。此外，有研究认为在低风险I期内膜癌患者，保留卵巢与否并不影响患者的生存率，因此在这些患者中行全子宫切除术时，亦可考虑保留卵巢[14]。需要注意的是：早期内膜癌保留生育功能只是一种暂时性姑息性治疗，在患者完成生育后应尽快完成标准术式的手术；尽管目前对内膜癌保守治疗后的安全生育期限未有定论，但患者内膜病变逆转后应在尽可能短的时间内妊娠，必要时接受IVF治疗[15]。

3.卵巢恶性肿瘤：对于年轻有生育要求的卵巢交界性肿瘤患者(Borderline ovarian tumor，BOT)，可行单侧附件切除术或肿瘤剔除术。Suh-Burgmann[16]曾长期随访了193例行单侧附件切除术或肿瘤剔除术的BOT患者，术后复发共21例，复发率11%，中位复发时间为4.7年；与单侧附件切除术相比，行单纯肿瘤剔除术的患者复发率增加了2倍；但在复发患者中仅有2例发生恶性变。此外，还有研究发现在BOT患者是否行FSS手术与肿瘤远期复发之间并无相关性，提示在BOT患者FSS手术可应用于IC期或以上患者[17]。卵巢恶性生殖细胞肿瘤，因发病多数为单侧，复发也很少出现在对侧卵巢和子宫，且肿瘤对BEP(博莱霉素+依托泊苷+顺铂)及BVP(博莱霉素+长春新碱+顺铂)化疗方案很敏感，切除对侧卵巢和子宫并不改善患者预后，有强烈生育愿望的患者可考虑行单侧附件切除术，术后化疗时应注意对卵巢功能的保护。因大部分上皮性卵巢癌诊断时已为晚期，行FSS需慎重。FSS应仅限于对侧卵巢活检正常、高分化的Ia期患者，术后须进行严密随访[12]。目前卵巢肿瘤FSS术后报道的活产病例逐渐增多(其中大部分病例为BOT患者)，且多为自然妊娠。早期BOT患者自然妊娠率为54%，晚期为34%；早期上皮性卵巢癌患者自然妊娠率可达60%。无法实现自然妊娠的FSS术后卵巢肿瘤患者，可考虑行IVF。促排卵是否增加BOT复发风险尚无定论，有研究者建议应限制促排周期数；另有研究认为促排卵可能对卵巢上皮性肿瘤预后产生不良影响，因此这类患者促排卵前应进行充分的知情同意。不推荐在卵巢肿瘤患者中行卵巢组织冷冻，因有存在肿瘤回移植的潜在风险[10]。

二、卵巢移位

卵巢属于放疗敏感组织，2 Gy的放疗剂量就可破坏大约50%的始基卵泡池[18-19]。而妇科恶性肿瘤的一般放疗剂量在50 Gy左右。卵巢移位是指通过腹腔镜或开腹手术将卵巢移出放疗照射区域。该术式是接受盆腔、下腹部放疗患者的生育力保护措施[20]，合格的卵巢移位术可将卵巢承受的放疗剂量减少90%～95%。处于生育年龄的卵巢生殖细胞肿瘤、宫颈癌、外阴阴道癌等妇科肿瘤患者是卵巢移位术的适应症人群[21]。不同研究报道卵巢移位后在降低卵巢早衰发生率的效果上差异巨大(16%～90%)。多数研究认为在<40岁的女性，卵巢移位可有效保护卵巢内分泌功能，但其在生育力保护上作用有限，这可能与手术操作损伤了卵巢血供、卵巢移位不能使卵巢完全免受化疗或放疗散射影响相关[15]。行卵巢移位有以下几点需要注意：一是卵巢移位后，患者需再行卵巢复位或借助IVF才能实现妊娠，而不论是经阴道或经腹壁取卵都将面临很多不确定的风险，但目前已有卵巢移位后，经腹壁穿刺取卵IVF成功妊娠的病例报道；二是对可疑肿瘤卵巢转移及绝经期患者，不应行此手术；三是在同时接受生殖毒性药物化疗、放疗的患者，卵巢移位对生育力保护的效果不佳；四是移位后的卵巢还可自行游走至盆腔，因此卵巢移位术与放疗开始的间隔时间应尽可能短[1]。

用于生育保护的药物治疗

已尝试用于生育力保护的药物有：下丘脑促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)、高效孕激素、抗雌激素制剂和芳香化酶抑制剂等，现主要讨论GnRH-a。早期的非对照临床实验结果显示：在化疗的患者，使用GnRH-a可有效保护卵巢功能。然而随后的随机对照临床实验结果却不尽一致。一篇纳入28项随机对照研究的Meta分析发现，尽管GnRH-a治疗组患者在化疗结束后有更高的月经复潮率和卵巢排卵率，但治疗后的妊娠率并无明显改善[22]。中华医学会和美国临床肿瘤学会的临床指南均认为GnRH-a和其他卵巢抑制手段在保留生育功能治疗方面的确切效果和临床价值尚缺乏足够有效的证据支持[12，23]。GnRH-a用于生育力保护的理论源自青春期前静息的卵巢组织对生殖腺毒性药物具有更好的耐受性。使用GnRH-a暂时抑制下丘脑-垂体-性腺轴，模拟青春期前女性内分泌环境，以冀望卵巢免受放化疗损伤。但实际情况是青春期前女性卵巢内绝大部分卵泡为非增殖的始基卵泡，能较好地抵抗放化疗毒性。而进入青春期后始基卵泡的募集是非性激素依赖性的，应用GnRH-a造成的低性激素水平并不能抑制卵巢内始基卵泡的自发募集并被放化疗损害，这可能是GnRH-a用于生育力保护效果不佳的原因[24]。

用于生育保存的辅助生殖技术

近十年，辅助生殖技术在生育力保存上取得了长足的进展。用于生育力保护的辅助生殖技术主要包括已正式临床应用的胚胎、卵母细胞冷冻技术，及实验性的卵巢组织冷冻技术等。

一、胚胎冷冻保存

自1984年第一例冷冻胚胎移植婴儿诞生，经30余年的发展胚胎冷冻技术已成为目前最成熟、成功率最高的生育力保存方法[5，25]。根据患者情况在放化疗或手术前促排卵，行常规体外受精或单精子卵胞浆内注射，将发育良好的胚胎冷冻保存，待肿瘤痊愈或缓解后行胚胎移植。目前冷冻胚胎移植可获得与鲜胚移植相似的妊娠结局[26]。但胚胎冷冻保存要求患者已有配偶或接受供精，这就有可能带来许多伦理和法律上的问题，例如患者死亡后遗留的孤儿胚胎(orphan embryo)，以及离异患者的胚胎处置问题等[5]。此外妇科肿瘤患者接受胚胎冷冻进行生育力保存，需要注意以下三个问题：一是为获取合适数量的优质胚胎进行冷冻，患者必须接受促排卵治疗，这将导致肿瘤的治疗推迟10～12 d[6，27-28]；二是患者必须已完成青春期发育，即已建立成熟的下丘脑-垂体-卵巢轴；三是对性激素敏感的恶性肿瘤患者，需采用特殊的促排卵方案(如芳香化酶抑制剂方案、拮抗剂方案等)[29]。

二、卵母细胞冷冻技术

包括未成熟卵母细胞(GV或MI期)和成熟卵母细胞(MⅡ期)的冷冻。未成熟卵母细胞的冷冻主要针对卵巢不能刺激和不能推迟治疗的恶性肿瘤患者，可从卵泡期、黄体期以及卵巢组织中收集。但未成熟卵母细胞较低的体外成熟率及受精率，导致其活产分娩迄今仍属病例报道，其妊娠结局亦明显低于成熟卵母细胞冷冻[30]，因此未成熟卵母细胞冷冻目前仍为实验性技术，而在成熟卵母细胞，由于玻璃化冷冻技术的广泛使用[26]及采用单精子卵胞浆内注射完成体外受精，其活产率近十几年得到了较大的提高[31]。成熟卵母细胞冷冻特别适合未有配偶的恶性肿瘤患者。在非肿瘤患者经玻璃化冷冻后的成熟卵母细胞受精率、种植率及活产率，与新鲜卵母细胞相似[32]。2013 年美国生殖医学学会(ASRM)发表《成熟卵母细胞冷冻临床应用指南》将该技术正式从实验阶段纳入到临床应用[23]。恶性肿瘤患者接受成熟卵母细胞冷冻进行生育力保存，迄今已有数个活产的病例报道[33]。但目前我国辅助生殖管理办法中未阐明适用于卵母细胞冷冻保存的条例并禁止在单亲妇女中开展辅助生殖技术，导致此方法的在我国的临床应用受到很大的限制。

卵母细胞冷冻技术用于妇科肿瘤患者的生育力保存，有以下几点需要注意：首先，与前述胚胎冷冻技术相似，获取成熟卵母细胞冷冻也需要进行促排卵，因此也只能在性成熟女性中开展，并将推迟肿瘤治疗时间；其次，由于卵母细胞冷冻用于生育力保存开展时间尚短，恶性肿瘤是否会影响卵母细胞质量目前尚无足够的临床数据支持；最后，在恶性肿瘤患者进行生育力保存咨询时，不应将非肿瘤患者的卵母细胞冷冻或捐赠卵所得到的良好妊娠结局数据延用到肿瘤患者卵母细胞冷冻中[28]。因为有报道在年龄<35岁的恶性肿瘤患者行卵母细胞玻璃化冷冻复苏后，其活产率仅为34%，显著低于非恶性肿瘤患者[34]。

三、卵巢组织冷冻

指将卵巢组织(目前多为卵巢皮质)行慢速冷冻或玻璃化冷冻，在肿瘤治疗结束后行卵巢组织正位移植、异位移植或体外培养，通过自然受孕或辅助生殖技术来获得子代的生育力保存方法，是目前青春期前儿童或需紧急接受肿瘤治疗患者的唯一可选择的生育力保存方法[25，35]，该技术目前仍属实验性技术[36]。世界上第一例经卵巢组织冷冻分娩的新生儿报道于2004年，截止2017年底全世界报道的经卵巢组织冷冻后诞生的婴儿数已超过130例[37-38]，其中绝大部分报道的病例采用的是卵巢组织的慢速冷冻技术和正位移植(迄今仅有2例玻璃化冷冻和1例卵巢组织异位移植活产的病例报道)。2016年Van der Ven等[39]回顾性分析了2008～2015年共49例恶性肿瘤(包括淋巴瘤、乳腺癌、卵巢癌等)患者行卵巢组织冷冻，随访发现冷冻的卵巢组织复苏后正位移植，67%的患者移植卵巢恢复内分泌功能，其总的临床妊娠率和活产率分别为33%和25%。由于双侧卵巢活检并不影响促排卵的卵母细胞质量和获卵数，有研究者尝试在完成卵巢皮质采集冷冻的患者，立即进行促排卵+卵母细胞冷冻，发现两种方法结合可显著提高肿瘤患者生育力保存的成功率(达65%以上)[40]。

卵巢组织冷冻的优势在于不会延误肿瘤的治疗，不受有无配偶限制；而且自体移植后不但能够提供卵母细胞，还有可能恢复生殖内分泌功能。但在妇科恶性肿瘤中应用仍有以下几个问题需要注意：一是尽管经过严格的病理检测，仍可能有微小残余癌灶的回移植；二是卵巢组织复苏移植后，其内微血管网易被冰晶损伤；移植后发生的缺血再灌注损伤等可致大约2/3 的卵泡丢失。三是移植后的卵巢组织“再血管化”需数天，此期缺血可至大量卵泡凋亡。带血管蒂的完整卵巢冷冻+原位移植，行卵巢动静脉吻合以缩短移植物的缺血时间，在动物实验上显示出极好的生育力保存效果[41]，但在人类完整卵巢冷冻目前仍有许多问题需要解决。

四、其他生育力保存技术

包括始基及窦前卵泡的体外培养、人造卵巢、诱导干细胞分化为生殖细胞等，目前均尚处于实验研究阶段。

结　　语

总之，妇科肿瘤患者的生育力保护和保存技术是一项需要长期关注和研究的生殖健康内容，如何针对性制定个体化的治疗方案，合理选择生育力保留方式，并进一步开发新的生育力保护方法，是今后工作和研究的方向。

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