无创NIPPV联合咖啡因在新生儿呼吸窘迫综合征中的撤机应用分析*

闭宏娟，梁燕婷，韦秋芬△（广西壮族自治区妇幼保健院：.新生儿科；.儿保科，广西南宁530003）

新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）是由于肺表面活性物质（PS）的缺乏及肺发育不成熟所致，多见于早产儿，临床症状为出生后6 h内出现进行性呼吸困难伴发绀，严重者会导致死亡[1]。所以，要提高早产极低或超低体重儿的生存率，必须要提高对NRDS的治愈率[2]。治疗NRDS的主要方案就是有创呼吸机通气，如使用时间较长易引起与呼吸机相关的肺损伤，发生支气管肺发育不良（BPD）概率较高，临床治疗效果不佳[3]。近年来的研究热点集中在运用经鼻持续气道正压通气（NCPAP）、减少气管插管的概率、降低呼吸机相关肺炎发生率、远期降低BPD发生率等几个方面[4-5]。但仍有25%～40%的患儿撤机失败而再次使用呼吸机，从而增加了肺损伤的可能性[6]。经鼻双水平持续气道正压通气（NIPPV）作为NCPAP的增强模式是近年来的主导模式，本文通过研究NIPPV联合咖啡因与NCPAP联合氨茶碱在NRDS中的临床疗效和并发症比较，并总结其临床推广意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 一般资料 选取2014年1月至2015年6月于本院新生儿监护室（NICU）诊治的使用有创呼吸机治疗的NRDS早产儿70例作为研究对象。所有研究对象撤离呼吸机后改为NIPPV，并将其随机分为治疗组和对照组，各35例。2组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2 纳入和排除标准 纳入标准：（1）符合《实用新生儿学》NRDS诊断标准[1]；（2）孕周小于或等于32周；（3）呼吸机辅助通气作为生理参数，满足撤机条件；（4）患者及家属签署知情同意书。排除标准：先天遗传代谢性疾病、上呼吸道发育畸形所致气道梗阻等。

1.2 方法

1.2.1 有创机械通气撤机时机 （1）高频振荡通气（HFOV）模式：平均气道压小于10 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），吸入氧浓度百分比（FiO2）35%；（2）间歇指令性通气（IMV）模式：预设高峰吸入（PIP）15 cm H2O；FiO235%；呼气末正压通气（PEEP）4 cm H2O，呼吸（RR）20次/分；（3）自主呼吸活跃；使用科曼牌 CPAP，选择 2组通气模式，NIPPV开始设置值：PIP 12～15 cm H2O，PEEP 4～6 cm H2O，吸气时间（Ti）0.35～0.50 s，FiO230%～45%，RR 20～30次/分。每次根据血气结果调节参数。撤离 NIPPV 的时机 PIP＜6 cm H2O，PEEP 4 cm H2O，FiO230%，患儿呼吸平顺，无吸凹征，血氧饱和度（SaO2）＞88%～92%。NCPAP模式的设置值PEEP、FiO2，其中 PEEP初调为 5 cm H2O，FiO230%，脉搏血氧饱和度（SpO2）的目标是88%～92%。重新使用呼吸机的指征[5]：呼吸困难，符合以下1项条件者：（1）Ⅱ型呼吸衰竭，pH＜7.2，动脉血二氧化碳分压（PCO2）＞60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；动脉血氧分压（PO2）＜50 mm Hg；（2）FiO2＞50%，SaO2＜85%；（3）反复心率下降伴发绀，需用气管插管复苏囊正压通气并重新使用呼吸机通气。

1.2.2 治疗方法 治疗组：NIPPV模式联合枸橼酸咖啡因（意大利凯西制药公司）治疗，负荷量20 mg/kg，24 h后维持剂量5 mg/（kg·d），使用微量泵静脉注射30 min，每天1次；对照组：NCPAP模式联合氨茶碱（河南润弘制药公司）治疗，负荷量5 mg/kg，12 h后维持剂量为2 mg/kg，每12小时1次，使用微量泵静脉注射10 min；二者使用至呼吸暂停停止后1周停药。临床疗效评定[6]：撤离呼吸机后1、12 h血气分析指标包括pH、PO2、PCO2。并发症有 BPD、早产儿视网膜病变（ROP）、坏死性小肠结肠炎（NEC）。

1.2.3 肠内外营养应用 新生儿出生后24h内微量喂养，由肠道耐受情况决定增加奶量，奶量增加速度小于或等于15～20 mL/（kg·d）。静脉营养在出生后24 h内应用氨基酸，开始1.0～1.5 g/（kg·d），以后每天增加1.0 g/（kg·d），最大3.5 g/（kg·d）；脂肪乳剂24 h后应用，初始剂量为1.0 g/（kg·d），以后每天增加0.5 g/（kg·d），最大3 g/（kg·d）；当奶量达130～150 mL/（kg·d），肠内营养卡路里达110～120 kcal/（kg·d）时，停止肠外营养[7]。

1.3 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件对数据进行分析，计量资料以表示，采用t检验，计数资料以率或构成比表示，釆用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组患儿出生时一般资料比较 2组患儿的性别、孕周、出生体重、娩出方式等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 2组患儿撤离呼吸机后血气分析比较 与对照组比较，治疗组撤离呼吸机后1、12 h PCO2均低于对照组，而PO2高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 2组患儿并发症发生情况比较 2组患儿BPD、NEC、ROP等并发症发生情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表1 2组患儿出生时一般资料比较

表2 2组患儿撤离呼吸机后血气分析比较（±s）

表2 2组患儿撤离呼吸机后血气分析比较（±s）

注：-表示无此项

组别治疗组对照组n pH 35 35 t P--1 h 7.39±0.08 7.37±0.05 2.56 0.008 12 h 7.39±0.20 7.37±0.01 4.493 0.000 PCO2（mm Hg）1 h 45.00±3.42 50.20±5.10 2.224 0.022 12 h 46.00±3.46 58.00±1.60 4.676 0.000 PO2（mm Hg）1 h 68.00±2.00 52.00±1.20 2.778 0.003 12 h 72.00±1.40 70.00±1.50 5.145 0.002

表3 2组患儿并发症发生情况比较[n（%）]

3 讨 论

NRDS是因早产尤其是胎龄小的极低体重儿，因PS的生成和分泌较少，肺未发育至成熟阶段，导致肺泡弹性回缩力大，严重者引起肺泡萎缩，通气或换气血流障碍，肺顺应性差，呼吸窘迫进行性加重，有呻吟、发绀症状。查体：三凹征明显；血气分析：低氧、高二氧化碳血症，因此NRDS是早产儿危重症之一[8]。

随着产前规则使用地塞米松和新生儿出生后PS的使用及机械通气管理水平的提高，重症患儿病死率较治疗前明显降低，随着无创呼吸支持模式的增加，有创呼吸机相关气道或肺损伤的发生率较低。但是，严重的NRDS仍需要气管插管呼吸机辅助通气，缩短气管插管呼吸机通气时间和减少撤机失败成为临床医生关注的重点。目前，撤离有创呼吸机后多使用NCPAP作为过渡，撤机后自主呼吸，但呼吸功能较弱，使用NCPAP因有持续气道正压使肺泡有足够的功能残气量，气流触发自主呼吸，减少因有创呼吸机帮助力度明显下降造成病情反复甚至加重，但NCPAP因吸气道压力不足及触发自主呼吸不明显，对于重症患儿有可能因反复呼吸暂停导致重新使用呼吸机，从而导致撤机失败[9]。NIPPV作为NCPAP的加强模式，可增加功能残气量，而临床使用咖啡因在治疗原发性呼吸暂停较氨茶碱要效果明显，二者联合应用可以改善缺氧症状，减少自主呼吸费力，增加肺泡扩张均一，使肺泡不塌陷，减轻呼吸困难，度过危险期[10-11]，也增加了撤机成功率，减少有创肺部损伤，避免呼吸机相关性肺炎，降低BPD的发生率[12-13]。有研究报道，与NCPAP相比，NIPPV在预防拔管失败方面可能更有优势，而拔管后NCPAP的辅助支持力度不足，不能显著提高拔管的成功率。MORETTI等[14]报道了63例极低体重儿（出生体重小于1 251 g），撤机失败率为6%，而应用NCPAP组仅为39%，提高了撤机成功率，但该研究样本量较少，还有待远期随访。

本研究中使用咖啡因联合无创NIPPV在治疗NRDS撤机拔管过程中血气分析有关氧合的指标优于氨茶碱联合NCPAP，从而减少了重复上机率和肺损伤的可能，远期对减少BPD预后有着积极作用，但因样本量少，还需进一步扩大样本量提高临床效果。

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