腹腔镜全子宫切除术和腹腔镜辅助下阴式子宫切除术用于全子宫切除手术中的应用价值研究

（海南现代妇女儿童医院 妇产科，海南 海口 570000）

子宫切除术是临床上较为常见的手术方式，其可以通过切除子宫进而解决子宫肌瘤、子宫腺肌症或者子宫内膜癌等疾病，其手术总量长期占据妇科手术的前三位[1-2]。而如何保留器官的完整性，又能治疗疾病已成为临床上研究的热点。微创技术的快速发展，能够在切除子宫的基础上，降低对机体的损伤，降低术后并发症的发生。腹腔镜辅助下阴式子宫切除术（laparoscopic assisted vaginal hysterectomy，LAVH）的临床效果较为显著，其对于患者机体的炎症反应的刺激作用较轻，同时腹腔镜术后患者机体的恢复较快。但有研究证实其术后并发症的发生率仍然较高，术后感染、盆腔粘连和输尿管损伤等的发生严重影响到了腹腔镜手术的临床效果[3]。腹腔镜下全子宫切除术（laparoscopic hysterectomy，LTH）近年来已逐渐普及，其可以降低阴道手术过程中的损伤情况，同时相关研究证实LTH能够在降低阴道手术的机械性损伤、减轻阴道手术的盲目性导致的出血等方面发挥重要的作用[4-6]。为了进一步探讨LTH的手术效果，本研究选取2015年2月-2017年2月在我院行子宫全切除的患者182例，探讨了术后炎症因子及并发症的发生情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年2月-2017年2月在我院行子宫全切除的患者182例，纳入标准：①符合子宫手术切除指征；②子宫体积小于妊娠12周；③术前相关辅助检查无异常；④患者知情同意并签署同意书。排除标准：①合并有附件疾患及盆腔粘连；②盆腔恶性肿瘤；③无法耐受手术者。根据最终选取的手术方式分为LTH组（n=97）和LAVH组（n=85），两组患者年龄、体质指数（body mass index，BMI）、子宫肌瘤部位和疾病等比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 治疗方法

1.2.1 LTH在患者脐以上1 cm以及两侧髂前上棘内侧1 cm置入Trocar，形成二氧化碳气腹，维持腹内压力在12 mmHg左右，游离暴露两侧附件以及子宫，切除两侧阔韧带、宫底韧带以及宫旁组织，术中注意采用双极电凝止血。两组患者术后均常规给予抗感染、补液治疗，并定期更换切开敷料。

1.2.2 LAVH常规腹腔镜下置入探头，并暴露子宫动静脉，2个hemlock夹夹闭子宫动脉，并采用双极电凝离断动脉，同样方法处理子宫静脉。分离并切断主韧带、骶韧带，举宫器辅助下电凝钩环形横断阴道穹窿，阴道取出子宫标本。经阴道可吸收线缝合阴道残端。其他操作与LTH相同。

表1 两组一般资料比较Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.3 检测方法

所有患者均于入院24 h内采集空腹静脉血约5 ml，一份自然抗凝后以3 000 r/min离心10 min，取上清液采用酶联免疫吸附法测定血清中白细胞介素-2（interleukin-2，IL-2）和白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平，检测试剂盒购自北京中杉金桥生物有限公司，具体检测步骤严格按照试剂盒说明书进行操作；另一份置于枸橼酸钠抗凝管内，加入C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）检测试剂盒后，利用胶体金法检测CRP水平，试剂盒购自上海奥普生物医药有限公司，具体检测步骤严格按照试剂盒说明书进行。

1.4 观察指标

观察两组手术时间、术中出血量、疤痕长度、术后肛门排气时间、术后镇痛、下床活动时间、住院时间及住院费用以及并发症情况。

1.5 统计学方法

统计分析采用SPSS 19.0软件，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较使用t检验，计数资料比较使用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组术中情况比较

LTH组手术时间、术中出血量、疤痕长度分别为（92.19±25.21）min、（104.33±40.20）ml、（2.03±0.84）cm；LAVH 组 分 别 为（99.04±27.10）min、（140.44±32.15）ml、（6.11±0.97）cm ；两组手术时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；LTH组术中出血量和疤痕长度明显低于LAVH组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术中情况比较 （±s）Table 2 Comparison of operation indicators between the two groups （±s）

表2 两组术中情况比较 （±s）Table 2 Comparison of operation indicators between the two groups （±s）

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2.2 两组术后情况比较

LTH组术后肛门排气时间、住院天数、术后镇痛比例及住院费用分别为（24.43±6.58）h、（5.13±1.22）d、55.67%、（9 256.22±563.20）元 ；LAVH 组分别为（26.10±5.72）h、（4.92±1.15）d、49.41%、（9 105.39±600.64）元；两组术后肛门排气时间、住院天数、术后镇痛比例及住院费用比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.3 两组手术前后CRP、IL-2和IL-6比较

两组术后CRP和IL-6较术前明显升高，而IL-2较术前明显降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。LTH组术后CRP和IL-6明显低于LAVH组，而IL-2明显高于LAVH组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。2.4 两组术后并发症情况

表3 两组术后情况比较Table 3 Comparison of postoperation indicators between the two groups

表4 两组手术前后CRP、IL-2和IL-6比较 （±s）Table 4 Comparison of CRP, IL-2 and IL-6 before and after operation between the two groups （±s）

表4 两组手术前后CRP、IL-2和IL-6比较 （±s）Table 4 Comparison of CRP, IL-2 and IL-6 before and after operation between the two groups （±s）

注：†与术前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）

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两组术后并发症主要为术后感染、盆腔粘连和输尿管损伤等，其中LTH组术后并发症发生率为6.19%（6/97），明显低于LAVH组的15.29%（13/85），两组比较差异有统计学意义（χ2=4.21，P=0.045）。

3 讨论

子宫肌瘤、子宫腺肌症和早期子宫内膜癌等妇科疾病，使得子宫切除术在临床上广泛应用，特别是在无生育要求的女性人群中，子宫切除术的比例更高[7]。一项包含了335例样本量的临床随访分析研究显示，LAVH的术后机体恢复较快，3～5 d内即可下床活动，胃肠道功能的恢复较为明显，同时LAVH患者术后的机体炎症反应相对于开腹手术较轻，术后并发症的发生率相对较低[8]。但临床上长期的随访研究显示，现阶段临床上LAVH治疗各种妇科疾病的临床总体有效率仍然较低，术后机体炎症反应激活导致的器官损伤或者血管损伤等仍然较为明显，特别是血管或者输卵管等并发症的发生率仍然可达2.5%～4.5%左右[9]。

LTH是新型的手术方式，其可以避免在切除全子宫过程中对于韧带或者血管的损伤风险，可以降低腹腔镜手术的手术时间，降低术中出血风险[10-11]。已有的研究探讨了LTH在治疗子宫肌瘤等疾病中的临床效果，认为LTH的手术时间更短、术中出血更少，术后机体恢复更快[12-13]，但缺乏对于术后体内炎症指标如CRP和IL-6等的研究。

本研究中发现，LTH组术中出血量和疤痕长度明显低于LAVH，差异有统计学意义，提示LTH组患者的腹部创伤较小，术中出血风险较低，这主要与LTH组手术的损伤程度较轻有关，通过阴道手术能够降低腹部手术的创伤，缩短腹部创伤的长度。王金龙等[14]和JANDA等[15]研究者在探讨LAVH组的手术效果的过程中发现，LAVH组的术中出血量可平均下降50 ml，同时患者术后的机体创伤应激程度明显减轻。术后两组患者的一般性临床资料如排气时间、住院天数、术后镇痛比例及住院费用等差异无统计学意义，表明LTH组手术并不会增加住院费用，同时两种不同手术方式术后机体的恢复均较为迅速。IL-6及CRP等炎症因子是评估手术患者术后机体炎症反应的指标，相关指标的上升提示患者术后体内存在较为明显的炎症刺激反应，IL-2是机体炎症反应的保护性因素，本研究中LTH组患者术后的炎症反应较轻，CRP和IL-6低于LAVH组，但IL-2明显高于LAVH组，从机制上考虑，LTH组患者术后机体炎症反应的减轻，可能与下列几个方面的因素有关：①LTH组患者其通过在切除子宫阔韧带、宫骶韧带等基础上，实现对于子宫切除的效果，安全性较高，解剖分辨效果较为理想，减轻了手术在切除子宫过程中的创伤性；②LTH组患者手术操作过程中对盆腔内血管或者韧带等组织的刺激作用较轻，IL-6等的上升程度因此较低。最后本研究发现LTH组患者的术后感染、盆腔粘连和输尿管损伤等并发症的发生率明显低于LAVH组，表明LTH手术的临床安全性较高，进一步提示了LTH的手术效果。

综上所述，LTH用于子宫切除是安全可靠的方法，具有并发症少、对机体免疫功能影响小等优点，值得临床推广使用。

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