艾滋病患者62例临床分析

龙鑫 朱贵玲 韩江

艾滋病（AIDS）是由人类免疫缺陷病毒（HIV）引起的以特异性免疫功能受损为主要特点的全身性疾病，病死率高。近年由于艾滋病抗病毒治疗（ART）的成功实施，AIDS已经从一种致死性疾病变为一种可控的慢性疾病。为了进一步提高对AIDS的临床特点和治疗的认识，现对我院疾控门诊62例AIDS患者临床资料进行分析，报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料从遵义市汇川区CDC 2013年1月1日～2017年5月10日转入我院疾控门诊370例进行ART的HIV感染者和患者中收集资料相对较全的62例AIDS患者（其中3例已经开始ART），全部病例经遵义市汇川区CDC确认，病例来源真实可靠。男39例，女23例，年龄4个月～82岁，平均51.65岁，其中儿童2例。

1.2 诊断标准依据2011年卫生部《艾滋病诊疗指南》诊断标准，全部病例均经初筛实验和确诊试验检测，HIV-1Ab阳性结合临床症状确诊，2例儿童均经HIV核酸检查确诊。

1.3 方法采用回顾性分析方法，对62例患者临床特点、治疗及转归等情况进行统计分析。CD4+T淋巴细胞计数（CD4）及病毒载量（VL）由遵义市汇川区CDC传真至本门诊。

2 结果

2.1 临床特点

2.1.1 临床表现 不规则发热49例（79.0%），明显消瘦38例（61.3%），乏力49例（79.0%），食欲不振46例（74.2%），咳嗽33例（53.2%）等，见表1。

表1 62例艾滋病患者临床表现

2.1.2 辅助检查 胸腔积液7例（11.3%），胸腔包裹性积液2例（3.2%），心包积液2例（3.2%），腹腔积液2例（3.2%）。外周血WBC>10.0×109/L 7例（11.3%），WBC<4.0×109/L 25例（40.3%），HB<100g/L 12例（19.4%），BPC<100g×109/L 10例（16.1%）。肝功能异常17例（27.4%），肾功能异常9例（14.5%）。HBSAg（+）8例（12.9%）。CD4<50个/μl 26例（41.9%），<10个/μl 9例（14.5%）。ART前VL均未检测。

2.1.3 其他合并症或/和并发症 62例中49例为多种病原体感染，占79.0%，其中2种以上病原体感染者比较常见，3种以上病原体感染者23例，占37.1%。2个以上部位感染者42例， 占67.7%。62例患者中以合并有多种疾病或/和合并症较常见，以真菌感染和肺部细菌感染为主，肺部及中枢神经系统混合感染病情最重。见表2。

表2 62例艾滋病患者合并症或/和并发症

2.2 治疗及转归62例患者死亡12例，死亡率19.4%，失访1例，存活49例。4例肿瘤（1例食道癌、2例肺癌、1例肝癌）病例在ART后半年内先后死亡，2例ART后至今还存活，其中1例右肾占位（肾癌）患者ART近2年；1例淋巴瘤病患放疗、化疗病情稳定后ART已4年余，仍在上班。ART前准备期间1例（CD4仅9个/μl）住院期间死于重症肺炎，1例死于结核性脑膜炎，1例全身皮肤多处感染并脓包破溃，死于术后继发感染。4例完成机会感染及合并症治疗后ART，其中3例分别在ART 1、2个月后再次发生严重肺部感染、泌尿系感染及合并症死亡，1例1年后死亡，死因不详。1例肺结核病例抗结核治疗1月后ART，住院期间合并肺部感染、肺孢子菌肺炎、肺部真菌感染、血象三系严重减少，ART半月死亡。以上8例非肿瘤死亡病例，其中 1例 CD4为 148个 /μl，5例 CD4均 <50个 /μl，2例CD4未检测。1例79岁男性ART近2年失访。15例因发生机会性感染或/和合并症住院治疗病情稳定（一般在1、2周内），即根据患者具体情况开始ART，3例结核性脑膜炎病例住院抗结核等综合治疗半个月病情稳定ART，1例肺结核和1例隐球菌性脑膜炎ART后才确诊，住院治疗期间未中断ART。1例巨细胞病毒视网膜炎病例因无力承担抗CMV等就诊眼科相关治疗费用，最后只能直接ART，半年后CD4下降，VL>1 000cp/ml，视力进行性下降，耐药监测提示多重耐药，立即调整ART方案，半年后VL<1 000cp/ml，3年后VL为260cp/ml，CD4细胞为 135个/μl，视力未再下降，目前正常上班。2例儿童均为母婴传播，主要表现为发育迟缓、营养不良、贫血、肝脾肿大等。其中1例出生4个月后发生重症肺炎、化脓性脑膜炎、脓毒性休克、继发心衰和呼衰，CD4淋巴细胞14个/μl，比例为1%；1例3岁半时并发血小板减少性紫癜，反复呼吸道感染，CD4>1 000个/μl，比例未测，前者感染控制后即ART，后例ART几乎与合并症治疗同时进行。前者ART 2年余，后者ART 5年，目前CD4分别为2 399个/μl，比例为38%和646个/μl，VL均 <200cp/ml，生长发育正常。其余病例均住院治疗结束后ART，肺结核至少抗结核治疗2周后ART。所有病例未出现明显免疫重建综合征（iRS），ART后抗感染等综合治疗效果好，临床恢复比较快。3例单独PCP患者、2例单独结核性脑膜炎和7例单独肺炎患者临床抗感染治疗效果较好。1例患者（CD4为18个/μl）ART近9年，3年后CD4>200个/μl，半年前母婴阻断成功，但至今CD4<300个/μl。目前11例患者ART 3年以上，其中2例8年以上，依从性良好，VL多次均低于检测下限，但CD4<200个/μl，未发生机会性感染，存活较好。1例结核病例抗结核治疗及ART依从性均差，抗结核疗效及CD4回升、VL抑制情况均不理想。1例血行播散型肺结核、结核性脑膜炎合并隐球菌性脑膜炎、巨细胞病毒感染病例ART后反复出现骨髓抑制、肾功能损害，多次调整ART后治疗成功，2年后肝、肾功能及血象未再出现异常，ART后VL一直在检测下限，但CD4目前只有95个/μl，依从性良好，ART成功后未出现过机会性感染。

3 讨论

HIV使HIV感染者体内CD4+T淋巴细胞数目减少或耗竭，引起机体严重的免疫缺陷，继而发生机会性感染和肿瘤等。HIV高病毒载量和发病时较低的CD4＋T淋巴细胞计数与AIDS死亡率升高有关[1]。因此AIDS的病死率取决于诊治时机、机会感染的种类及严重程度[2]。

本组收集的62例患者均为AIDS较晚期病例，临床表现多种多样，一般CD4计数越低的病例发生机会感染和合并症越多，尤其CD4<50个/μl病例多种病原体感染、多部位感染更常见。本组67.7%的病例表现多部位感染，79.0%为2种以上病原体感染。某种机会性感染单独发生时和机会感染、肿瘤或合并症早期治疗及早期ART病例一般预后较好；治疗过晚的结核、PCP、多部位结核、多部位感染、多种病原体感染或引起严重并发症者预后较差；中枢神经系统或/和肺部的混合感染特别是结核合并真菌感染者病情较重，治疗难度大，治疗过程中副作用较大（肝肾功能损害及骨髓抑制），预后较差。本组非肿瘤死亡的8例患者确诊时分别出现皮肤、肺部、神经系统、消化道、泌尿系多部位或肺部或神经系统等同一部位多重感染，CD4多在50个/μl以下，甚至几个/μl，这些病例是在其机会性感染或/和并发症成为主要疾病症状时才就诊，来不及进行ART或ART进行太晚而死于严重的机会感染和并发症。

AIDS机会感染在ART广泛开展前，是该人群主要致病和致死原因。随着对HIV感染者和患者研究不断深入和治疗的广泛开展，AIDS病死率得到有效控制，艾滋病早期ART意义比较明确[3]，艾滋病早期诊断和早期ART目前已在进行中，但是对新近诊断的严重机会感染和并发症的ART时机目前还无一致意见。本组大部分病例是在机会感染或并发症治疗完全结束后ART，其中一些病例尤其合并多种严重感染和并发症病例临床疗效欠佳，部分来不及行ART就死亡，甚至在ART后死亡；相反另一部分患者临床治疗主要症状消失，生命体征平稳，精神饮食良好后即病情稳定立即开始ART，同时临床治疗继续进行，甚至部分病情相对较轻，生命体征平稳的病例治疗机会性感染或并发症与ART同时进行，发现这部分病例临床治疗效果良好，病情恢复比较快，ART后预后较好。其中3例结核性脑膜炎入院确诊、治疗共半月病情稳定后ART；1例隐球菌性脑膜炎和1例肺结核病例先ART随后才确诊，未中断ART继续住院治疗；1例巨细胞病毒视网膜炎病例在未行抗感染治疗情况下ART控制了病情，阻止了视力进一步下降。这部分患者未出现明显病情加重现象（iRs）。说明早期ART不仅可提高疗效，降低病死率，而且对晚期患者也有效，提示出现机会感染和并发症后早期ART的重要性。有资料已经证实ART对那些未行特异治疗的机会感染有效[4]，因为出现机会感染后，开始ART通常是为了改善患者免疫功能，更快缓解机会感染。结合本组病例治疗情况，提示出现机会感染或并发症后对病情危重病例，尤其危及患者生命的疾病先进行急救，病情稳定后根据患者具体情况个体化早期ART，因这部分病例等到临床治疗结束后ART可能失去治疗的最好时机，对结核（尤其CD4<50个/μl）等特殊病例不一定要2周以后，应根据患者当时具体情况争取早期治疗，所以治疗不应公式化，应考虑对患者治疗益处最大化，充分评估早期ART对患者的益处和风险，延迟治疗意味着更多的机会感染和并发症的发生甚至死亡，而成功有效的ART不仅能挽救患者生命，而且使患者长期存活成为可能。因此艾滋病合并机会感染和各种合并症，ART时机不应在临床治疗完成后才进行，应个体化地早期适时ART。

本组2例肿瘤患者ART后无其他肿瘤方面治疗，1例淋巴瘤病例已存活4年余；1例晚期肾癌已存活近2年，提示早期ART有可能延长艾滋病并发肿瘤患者的生命。

尽管本组部分AIDS患者ART时间相对较长（最长ART>9年），依从性及生存质量较好，VL均在检测下限，但CD4<200个/μl，可能因治疗过晚导致免疫功能严重受损或耗竭，患者免疫功能重建比较困难，提示早期ART对患者免疫功能的保存和重建有重大意义。

1 Tabs DA，Holbrook JT，Van Natta ML，et al.Risk factors for mortality in patients with AIDS in the era of highly active antiretmviral therapy[J].Ophthalmology，2005，112（5）：771-779

2 赵贺红，冯萍，肖贵宝，等.艾滋病合并机会性感染的临床特征和诊疗分析 [J].华西医学，2011，26（10）：1496-1500

3 尚红，主编.艾滋病抗病毒治疗实践[M].北京：人民卫生出版社，2015：27-32

4 张福杰，卢洪洲，主译.HIV感染者机会性感染防治指南[M].北京大学医学出版社，2011：8-95