血必净注射液对创伤后ARDS患者支气管肺泡灌洗液sTREM-1的影响

孟德明 李来传 史有奎 陈京霞 高名同 徐珊珊

急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是由严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病引起的肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤，造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，并导致急性低氧性呼吸功能不全或衰竭[1]。病理生理上以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例失调为其特征，并以进行性呼吸窘迫和顽固性低氧血症为其临床特点，肺部影像学表现为双肺弥漫性非均质性渗出性改变。ARDS作为临床常见的呼吸系统急危重症，占全球ICU入院患者的10%，而病死率则持续超过40%[2]。机体内大量炎症细胞激活，以及大量炎症介质和细胞因子释放，加之其与氧化性肺损伤协同作用是导致ARDS发生的主要因素[3]，因此对炎性介质进行清除，可有效改善患者预后。血必净作为根据菌、毒、炎并治理论研制的中成药物，是治疗脓毒症和多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的重要药物[4]，可通过多种途径调控ARDS患者的炎症反应，具有抑制、降低甚至灭活炎症介质的功效[5～8]。本研究拟通过观察静脉应用血必净对创伤后ARDS患者支气管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）中可溶性髓样细胞触发受体1（sTREM-1）水平的影响，探讨血必净注射液对创伤后ARDS患者的临床疗效，为寻求更好的ARDS治疗方案提供依据，并进一步探讨血必净注射液在ARDS患者治疗中可能的作用机理。

1 材料与方法

1.1 研究对象选择2015年1月～2016年12月从潍坊医学院附属医院急诊科或其他创伤外科转入重症监护病房（EICU和ICU）的创伤后ARDS患者30例为研究对象，所有入选对象均由本人或家属签署知情同意书，并由医院伦理委员会批准。纳入标准：①符合ARDS柏林标准[9]，需气管插管（或气管切开）和机械通气患者；②年龄≥18岁。排除标准：①3d内应用糖皮质激素（强的松当量≥20mg/d）或已接受影响观察结果的相关治疗者；②恶性肿瘤患者;③慢性阻塞性肺病患者；④肺结核患者；⑤糖尿病患者；⑥白细胞减少症（<1.0×109/L）或粒细胞缺乏症（<0.5×109/L）；⑦获得性免疫缺陷疾病患者；⑧年龄<18岁或＞75岁。30例研究对象中男21例，女9例，年龄23～65岁。

1.2 方法

1.2.1 分组 以随机双盲的原则将30例创伤后ARDS患者分为常规治疗组和血必净治疗组。常规治疗组患者15例，男11例，女4例，年龄25～65岁；血必净治疗组患者15例，男9例，女6例，年龄23～63岁。两组患者性别、年龄及ISS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组研究对象基本情况比较（±s）

表1 两组研究对象基本情况比较（±s）

组别 n 男/女（例） 年龄（岁） ISS评分常规治疗组 15 3/12 35.5±12.437.6±23.8血必净治疗组 15 6/9 34.3±12.633.9±21.8 P 0.427 0.836 0.461

1.2.2 标本的获取和检测方法 BALF标本：入选的30例ARDS患者分别于入监护室即刻（治疗前）及治疗第 3天、7天早晨 8：00～9：00，使用纤维支气管镜行肺泡灌洗术，在心电、血氧饱和度监护下，经气管导管入镜检查，行右肺中叶或左肺舌叶支气管肺泡灌洗，将纤维支气管镜前端楔入右肺中叶或左肺舌叶段或亚段支气管开口处，用37℃无菌生理盐水从活检孔内注入100ml（分两次），立即用10.67～13.33kPa负压吸引回收至无菌瓶内，回收率40%～60%为合格标本。立即将灌洗液经双层纱布过滤，并将滤液离心20min后留取上清液于-70℃冰箱保存待检。并用酶联免疫吸附剂测定（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）法检测 BALF中 TNF-α、IL-6、IL-8和sTREM-1浓度。

1.2.3 治疗和观察指标 30例创伤后ARDS患者均按照ARDS诊断和治疗相关指南给予治疗原发病、机械辅助通气、激素及营养支持等基础治疗和处理[10]。血必净治疗组在上述治疗基础上加用血必净（天津红日药业公司提供）静滴，每日2次，每次100ml加入100ml生理盐水静脉滴注30min，连续7d。常规治疗组则在基础治疗上加用200ml生理盐水静脉滴注30min，每日2次，连续7d。记录两组患者APACHE Ⅱ评分、氧合指数、机械通气时间、重症监护室住院时间和7d死亡情况。

1.3 统计学分析应用SPSS 22.0统计软件进行统计分析，计量资料以±s表示，正态性和方差齐性满足时，两独立样本比较采用t检验，否则采用非参数Mann-Whitney U检验。分类变量组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组观察指标比较治疗第3天常规治疗组和血必净治疗组例数分别为11例和13例，治疗第7天例数分别为10例和12例。两组之间机械通气时间、重症监护室住院时间差异有统计学意义（P<0.05），而患者7d死亡率无统计学差异（P>0.05），见表2。两组治疗前APACHEⅡ评分和氧合指数差异无统计学意义（P>0.05），治疗后第3、7天较治疗前均明显改善，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.2 两组治疗前后支气管肺泡灌洗液中TNF-α、IL-6、IL-8和sTREM-1比较研究结果显示，两组患者BALF中TNF-α、IL-6、IL-8和sTREM-1浓度在治疗前无统计学差异（P>0.05），治疗后第3、7天较治疗前均明显降低且血必净治疗组较常规治疗组降低明显，差异有统计学意义（P<0.05），见表 4、5。

表2 两组患者观察指标比较

表3 两组患者APACHEⅡ评分及氧合指数比较（±s）

表3 两组患者APACHEⅡ评分及氧合指数比较（±s）

组别 APACHEⅡ评分 氧合指数（mmHg）治疗前 治疗第3天 治疗第7天 治疗前 治疗第3天 治疗第7天常规治疗组 21.5±3.3 17.0±1.7 14.6±1.0182.0±12.3272.5±9.2 387.1±8.8血必净治疗组 20.3±3.2 15.6±1.3 13.3±1.3180.6±11.2326.3±26.4412.9±10.3 t 1.00 2.31 2.73 0.33 -6.4 -6.2 P 0.33 0.03 0.01 0.75 <0.001 <0.001

表4 两组治疗前后 BALF中 sTREM-1、TNF-α 变化比较（±s，ng/L）

表4 两组治疗前后 BALF中 sTREM-1、TNF-α 变化比较（±s，ng/L）

组别 sTREM-1 TNF-α治疗前 治疗第3天 治疗第7天 治疗前 治疗第3天 治疗第7天常规治疗组 167.6±11.5112.0.9±13.385.2±7.3 255.7±19.2144.4±9.8106.2±8.5血必净治疗组 167.7±10.795.7±11.4 73.4±6.9 251.6±14.9107.6±9.6 67.3±6.6 t-0.25 3.23 3.88 0.65 9.3 12.1 P 0.98 0.04 0.001 0.52 <0.001 <0.001

表5 两组治疗前后 BALF中 IL-6、IL-8变化比较（±s，ng/L）

表5 两组治疗前后 BALF中 IL-6、IL-8变化比较（±s，ng/L）

IL-8治疗前 治疗第3天 治疗第7天 治疗前 治疗第3天 治疗第7天常规治疗组 124.1±6.3 91.4±3.6 74.6±4.1 169.8±8.5 128.3±10.0 81.6±5.3血必净治疗组 125.8±5.8 76.2±6.2 56.3±3.3 171.8±6.5 102.0±6.0 41.1±3.5 t-0.79 7.14 11.65 -7.42 8.0 21.4 P 0.44 <0.001 <0.001 0.46 <0.001 <0.001组别 IL-6

3 讨论

ARDS是由心源性以外的各种肺内和/或肺外致病因素导致的急性进行性呼吸功能障碍，严重创伤是导致发病的主要原因之一。虽然发病机制尚未明确，但是目前研究发现除某些致病因素对肺泡膜的直接损伤外，更重要的是机体多种炎症细胞激活及其释放的大量炎性介质和细胞因子间接介导的肺炎症反应，最终引起肺弥漫性渗出致肺氧合功能障碍，从而致使患者出现呼吸窘迫和顽固性低氧血症。而肺内炎症介质和细胞因子与抗炎介质之间平衡失调是ARDS发生与发展的关键环节[11]。研究发现[12]，在ARDS发病前期，大量炎症细胞和因子以及炎症介质激活、释放及在肺内聚集和浸润，可进一步导致肺顺应性和通透性改变，而促炎因子在发病过程中具有举足轻重的作用，如IL-6、IL-8、TNF-α等常被认为是ARDS的启动因子，并且可导致细胞因子大量释放。而细胞因子TNF-α主要直接损伤肺组织血管内皮细胞，并通过刺激炎症细胞和内皮细胞等引起炎症因子释放；而IL- 6、IL-8则被认为是典型的炎性介质，不仅对中性粒细胞有趋化作用，同时可进一步抑制中性粒细胞凋亡，从而延长及增强中性粒细胞的炎性作用[13，14]。而TREM-1为选择性地表达于中性粒细胞、成熟单核-巨噬细胞等髓样细胞表面与炎症相关的免疫球蛋白超家族成员，可溶性TREM-1（sTREM-1）为其剪切变异体，是一种分泌亚型，可激发多种炎症介质的分泌，如IL-6、IL-1、TNF-α等，是激发和扩大炎症反应的重要介质[15～17]。同时还有研究发现，sTREM-1变化不仅见于感染性疾病，在坏死性胰腺炎、新生儿腹泻、危重患者、免疫性疾病及冠状动脉粥样斑块进展中均会发生变化，并且参与人体的炎症反应及免疫应答，对早期诊断及疾病变化预测具有一定的临床价值[18～22]。本研究再次验证了炎症因子尤其是sTREM-1在非感染性炎症反应中的作用。

目前，尽管对于ARDS尚无特效治疗，但随着机械通气技术的日渐成熟，其在ARDS中的应用已初成体系[23，24]，并使得MODS患者的救治成功率有了显著提升，死亡率亦有所降低。但ARDS患者经机械通气治疗后病死率仍居高不下，导致死亡的原因与早期肺水肿及后期MODS密切相关。因此，对早期发生急性肺损伤（ALI）/ARDS而未进展为MODS患者在机械通气辅助治疗的基础上早期给予有效药物治疗，对进一步降低病死率有一定价值。而血必净注射液作为以古方血府逐瘀汤为基础而提炼出的静脉制剂，在临床上主要用于危急重症的治疗，且其在临床中的疗效也得到肯定。作为中成制剂，正是由于其不同于西药的单一作用体的复杂作用机制，使其可以通过多条途径对ARDS患者炎症反应进行抑制或干预[25，26]，从而为ARDS患者的临床治疗提供更多选择。本研究结果显示，血必净治疗后BALF中 TNF-α、IL-6、IL-8和 sTREM-1水平明显下降，亦再次佐证了其对炎症介质和细胞因子的干预作用。

本研究仍存在局限性和不足，如样本量有限、单中心检测、监测时间短及未能持续性监测炎症因子变化等，故还有待于开展前瞻性、多中心、大样本病例观察，进一步补充和探讨，以减少误差。

综上所述，血必净注射液可显著降低创伤后ARDS患者支气管肺泡灌洗液sTREM-1浓度，减轻肺部炎症反应；而且BALF中sTREM-1的浓度变化可判断创伤后ARDS患者肺部炎症反应水平，并有助于临床疗效评价。

1 乔良，刘志.急性呼吸窘迫综合征的诊断标准及早期识别[J].中华急诊医学杂志，2015，24（3）：237-240

2 Bellani G，Laffey JG，Pham T，et al.Epidemiology， Patterns of Care， and Mortality for Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome in Intensive Care Units in 50 Countries[J].JAMA，2016，315（8）：788-800

3 Lee IT，Yang CM.Role of NADPH oxidase/ROS in pro-inflammatory mediators-induced airway and pulmonary diseases[J].Biochem Pharmacol，2012，84（5）：581-590

4 刘建军，戴豪良.中医药在重症胰腺炎治疗中的应用研究进展[J].中国中西医结合急救杂志，1998，5（5）：238-240

5 周娜，李来传，史有奎，等.血必净联合乌司他丁静脉注射对ARDS患者支气管肺泡灌洗液中相关细胞因子的影响[J].山东医药，2015，45：71-72

6 王静，高燕，赵雪生，等.血必净注射液对重症创伤患者炎症反应的抑制作用[J].中国中西医结合急救杂志，2011，18（4）：203-205

7 丁志欣，谷丽丽.血必净注射液治疗全身炎症反应综合征临床疗效分析 [J].中医临床研究，2014，6（29）：96-97

8 张淑文，孙成栋，文艳，等.血必净注射液对脓毒症大鼠血清炎症介质及Th1/2的影响[J].中国危重病急救医学，2006，11：673-676，706

9 The ARDS Definition Task Force.Acute respiratory distress syndrome，the Berlin definition[J]. JAMA，2012，307：E1-E8

10 中华医学会重症医学分会.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合症诊断与治疗指南（2006）[J].中华内科杂志，2007，5：430-435

11 Saharan S，Lodha RK.Management of acute lung injury/ ARDS[J].Indian J Pediatr，2010，77（11）：1296-1302

12 Park WY，Goodman RB.Cytokine balance in lungs of patients with acute respiratory distress syndrome[J].Am J Respir Crit Care Med，2001，164（10）：1896-1903

13 Zhou MT，Chen CS.ALI and ARDS in acute pancreatitis：mechanisms and potential intervention[J].World J Gastroenterol，2010，16（17）：2094-2099

14 Deja M，Lowski C，Hommel M，et al.Epidemiology and Pathophysiology of the acute respiratory distress syndrome （ARDS）[J].Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther，2008，43（2）：11-12

15 Marc D，Frédéric M，Sébastien G.Triggering receptor expressed on myeloid cells-1 as a new therapeutic target during inflammatory diseases[J].Self Nonself，2010，1（3）：225-230

16 Boufenzer A，Sennoun N，Bouazza Y，et al. Role of TREM-1 inendothelial dysfunction during experimental sepsis[J].Crit Care，2012，16（3）：49-55

17 Mihailidou I，Pelekanou A，Aikaterini P，et al.Dexamethasonedown-regulates expression of triggering receptor expressed on my-eloid cells-1：evidence for a TNFα-related effect[J].Front Public Health，2013，1（1）：50-55

18 杨芳，涂芳芳，项文娜，等.sTREM-1和CD64指数测定在诊断新生儿腹泻中的临床意义[J].世界华人消化杂志，2014，22（12）：1756-1759

19 Yin K，Dang SC，Zhang JX.Relationship between expression of triggering receptor-1 on myeloid cells in intestinal tissue and in-testinal barrier dysfunction in severe acute pancreatitis[J].World J Emerg Med，2011，2（3）：216-221

20 关云艳，王倩，吴海荣，等.54例危重病患者sTREM-1与炎症因子表达的相关性及对预后的影响[J].重庆医学，2014，43（19）：2415-2416

21 Kelsey R，Sébastien G，Saguna V.Triggering receptor expressedon myeloid cells-1（TREM-1）：a new player in antiviral immunity[J].Front Microbiol，2014，5（26）：627-631

22 戴道鹏，沈迎，张瑞岩，等.血清可溶性髓样细胞触发受体-1水平对冠状动脉粥样斑块进展的预测价值[J].国际心血管病杂志，2016，5：303-306

23 中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组.急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南（试行）[J].中华医学杂志，2016，96（6）：404-424

24 段均.急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南（试行）解读[J].重庆医科大学学报，2017，42（1）：76-78

25 张庆洋，孙建平，王永军，等.血必净对严重烧伤患者早期全身炎症反应的影响 [J].中华烧伤杂志，2011，27（3）：183-184

26 赵薇，施贤清.血必净注射液治疗全身炎症反应综合征患者的临床研究 [J].重庆医学，2015，44（20）：2790-2792