站立桌辅助上肢作业治疗对脑梗死患者活动功能的影响*

宋振华 林夏妃 随燕芳 余 丹 汪 良 甘春苗 张 黎 张 婷

脑卒中是一种临床上常见的脑血管疾病，具有高发病率、高病死率和高致残率的特点，其中80%是由缺血性脑梗死导致[1]。脑卒中后约有55%～75%的患者会遗留肢体功能障碍，而手功能障碍占到其中的70%，只有30%的患者能实现手功能的完全恢复[2-3]。脑卒中造成的上肢功能障碍严重影响患者的日常生活、工作及学习[4]。目前，脑卒中偏瘫患者上肢功能康复主要采用作业治疗(occupational therapy，OT)模式，而有关作业治疗的训练方法通常在坐位下完成，容易忽略了躯干及下肢功能对上肢功能的影响，把上肢功能康复与全身整体功能恢复割裂开，未考虑整体运动功能恢复对局部功能障碍的影响[5-8]。为此，本研究通过采用本科室研制的站立桌，辅助脑梗死偏瘫患者进行上肢作业功能训练，并与传统坐位下的上肢作业训练方法比较，探讨两种不同体位下的上肢作业治疗模式对脑梗死偏瘫患者功能活动的影响，旨在寻求一种更积极的上肢作业治疗模式。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月至2015年12月31日在海口市人民医院康复医学科、神经内科住院的60例脑梗死偏瘫患者，其中男性28例，女性32例；年龄45～75岁，平均年龄(59.70±4.79)岁。将所有患者按随机数表法随机分为对照组和观察组对照组，每组30例，对照组采用传统训练治疗方法，观察组采用站立训练治疗方法。两组患者Brunntrom分期、性别、年龄及病程等一般资料比较均无差异，具有可比性。所有患者对治疗方法均知情，并签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①初次发病；②经头颅CT或MRI确诊为脑梗死，疾病诊断均符合1995年全国第4次脑血管病学术会议制定的诊断标准[9]；③病程在1年以内；④无严重认知、语言障碍，能遵循简单的指令；⑤其他合并肌张力障碍的疾病，关节无明显挛缩；⑥能够在有或无辅助装置下睁眼状态下维持静态站立至少30 min；⑦偏瘫上肢临床处于BrunntromⅣ-Ⅴ期，以减少肌肉痉挛和共同运动模式对肢体活动的影响。

(2)排除标准：①既往有脊髓损伤、截肢、严重的下肢关节疾病或骨关节炎者及共济失调症状引起的肢体功能障碍；②合并重大疾病者，如心脏、肺脏、肾脏等重要脏器功能减退等：③有较严重失语或认知障碍，不能理解治疗师指令者。

1.3 设备与材料

采用自行研制的一种多功能康复站立台[10]辅助患者站立训练，对脑梗死偏瘫患者进行上肢作业功能训练，并与传统坐位下的上肢作业训练方法进行比较。

1.4 治疗方法

(1)两组患者均给予常规康复治疗，为期4周。其中包括物理因子治疗、床上良姿位摆放、电动起立床训练、被动关节活动训练、Bobath训练、翻身、转移、床边坐位平衡练习、站立平衡训练、步行训练及运动再学习等治疗，在常规康复治疗基础上给予“一对一”的上肢作业治疗，包括上肢控制能力训练，关节活动训练，基本动作训练及精细动作训练。

(2)对照组采用传统的在坐位上进行上肢作业功能训练。

(3)观察组采用站立桌辅助站立姿势进行上肢功能训练，训练桌高度可调，能让患者平稳方便的进行桌面操作。功能性的作业活动方法：①肩胛胸壁关节运动诱发训练；②肩关节、肘关节、腕关节及各指关节不同角度活动度维持训练；③健手带患手，前屈上举、越过中线触摸健侧耳朵、后伸内收触摸后背训练；④上肢功能活动训练，包括用患手抓握玻璃球或橡皮圈，患者将手放在头顶、枕部和嘴处，或做梳头动作，腕部功能训练器、滚筒、木钉作业训练，橡皮泥作业，折纸作业，套圆锥套筒、拣积木、拧毛巾及开瓶盖训练等；⑤个人日常生活活动训练，如训练个人卫生、吃饭、穿脱衣服等个人生活活动训练。上肢作业功能训练时间为0.5 h／d，每周训练5 d。

1.5 观察与评价指标

(1)两组患者于治疗前和治疗后2周和4周均接受上肢Fugl-Meyer评估、Berg平衡(Berg balance scale，BBS)量表评定以及改良Barthel指数(modified Barthel index，MBI)评定。

(2)上肢运动功能评定。采用简式Fugl-Meyer运动功能评定(Fugl-Meyer motor assessment，FMA)量表中的上肢部分评定，该量表已进行过效度[9]和信度研究，FMA上肢部分有32个条目，总分66分，得分越高，提示上肢运动功能越好[9，11-12]。

(3)平衡能力评定。采用近年来评估脑梗死患者平衡能力主要量表之一的BBS量表评定，其在脑梗死患者上的信度和效度已被国外文献报告，而且可以预测患者偶发跌倒的风险，BBS量表以14项与平衡相关的日常生活动作为测试内容。评分的标准根据在限定的时间或距离内完成动作的能力，最高总分为56分，分数越高，表示平衡能力越好[13-15]。

(4)日常生活活动能力评定。日常生活活动能力(activity of daily living，ADL)采用国内常用MBI进行评定，该评定方法内容为10项，每项评分标准不同，满分为100分，已经被研究证实具有良好的信度和效度[15]。

表1 两组治疗前及治疗2周和4周后两组患者FMA评分比较(分，x-±s)

表2 两组患者治疗前与治疗2周和4周2组患者Berg评分比较(分，x-±s)

表3 两组患者治疗前与治疗2周和4周ADL能力评分比较(分，x-±s)

1.6 统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件对结果进行处理分析。计量资料数据采用均数±标准差(x-±s)表示，两组组间比较采用t检验进行分析，组内计量资料采用单因素方差检验进行分析，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前及治疗2和4周后两组患者FMA评分情况

治疗前两组患者FMA评分比较无差异。治疗2周、4周后两组FMA评分与治疗前比较均有改善，但治疗2周后，对照组组内比较无差异；治疗4周后对照组组内比较差异有统计学意义(t=4.376，P＜0.05)，观察组组内比较差异有统计学意义(t=5.172，P＜0.05)。治疗2周后组间比较差异有统计学意义(t=2.46，P＜0.05)；治疗4周后组间比较差异有统计学意义(t=2.41，P＜0.05)，见表1。

2.2 治疗前及治疗2和4周后两组患者Berg评分情况

治疗前，两组患者BBS评分比较无差异统。治疗2和4周后BBS评分较治疗前均有改善，但治疗2周后对照组组内比较无差异；治疗4周后对照组组内比较差异有统计学意义(t=5.832，P＜0.05)，观察组组内

比较差异有统计学意义(t=7.123，P＜0.05)。治疗2周后组间比较差异有统计学意义(t=6.778，P＜0.05)；治疗4周后组间比较差异有统计学意义(t=5.871，P＜0.05)。见表2。

2.3 治疗前及治疗2和4周后两组患者ADL能力评分情况

治疗前，两组患者间ADL评分比较无差异。治疗后2和4周ADL评分对照组较治疗前均有改善，组内比较差异有统计学意义(t=4.712，t=5.812，P＜0.05)。治疗后2和4周ADL评分观察组较治疗前均有改善，组内比较差异有统计学意义(t=4.945，t=6.123，P＜0.05)。治疗2周后组间比较差异有统计学意义(t=2.010，P＜0.05)；治疗4周后组间比较差异有统计学意义(t=4.276，P＜0.05)。见表3。

3 讨论

在脑梗死所致的偏瘫患者的康复过程中，下肢活动以相对简单的负重、步行等活动为主，可获得较大程度的代偿，而上肢以灵活、协调和技能性运动为主，不容易获得代偿，功能的恢复缓慢而艰难[11]。作业治疗是通过提高脑梗死患者的手、上肢功能，其目的在于缩短依赖照顾的时间，恢复与保持ADL能力，使患者达到最佳自理水平，最大限度地提高患者的ADL，改善患者生活质量。科学地进行作业治疗设计，在患者日常生活活动能力的训练中针对性的增加作业练习，可提高患者的自理能力[16]。患者在训练中有进步，在反馈中自信心得到提高，重新建立起回归家庭，回归社会的意识，有利于综合康复[17]。目前，国内外对于作业治疗效果的研究大多数是基于坐位状态下进行的内容，在偏瘫患者运动功能的训练过程中，上肢与躯干、下肢往往被分别处理，从而忽略了躯干及下肢功能对上肢功能的影响，影响了患者的整体治疗效果，训练后患者在日常生活活动中的应用效果并不理想[18]。Duncan等[19]的研究结果为患者在进行够取目标训练时躯干、肩胛骨和上肢的联合运动提供了证据。有研究发现，躯干运动在上肢移动的过程中起着重要的作用，这影响了手运动的速率和路径。上肢在进行推拉活动时，下肢的肌电活动表现要优先于上肢的肌电活动，表明上肢活动需要全身的协调，躯干和下肢的运动功能在上肢移动的过程中起着重要的作用[20-21]。Berg等[22]提出，各个形式的主动肌肉的活动，需要全身其他肌肉同时做出配合该动作所必需的稳定和平衡的协同活动。这些研究结果提示上肢在做阻力运动时，会诱发躯干与下肢的固定稳定性。因此，躯干和下肢的稳定性在上肢的活动过程中发挥着重要作用。

本研究结果显示，观察组的脑梗死患者采用站位下进行上肢功能训练，仅经过2周后BBS、FMA、ADL评分就有了明显改善；治疗4周后上肢运动功能、平衡能力及ADL能力较前明显改善。而采用坐位下上肢功能训练的对照组，与初评时比较，经过2周后ADL评分较前明显改善，BBS、FMA评分较前有所提高，但差异无统计学意义，经过4周的治疗，BBS、FMA才有了明显改善。两组间比较显示，经过2周的治疗，观察组上肢运动功能、平衡能力及ADL能力均较前对照组有明显改善。本研究结果提示，早期功能较好的入选的患者病程在1年以内；能维持静态站立至少30 min；无严重认知、语言障碍，能遵循简单的指令；偏瘫上肢临床处于BrunntromⅣ-Ⅴ期，排除肌肉痉挛和共同运动模式对肢体活动的影响，两种治疗模式作业治疗均有较好的疗效，且站立状态下的上肢功能训练能对脑卒中患者的整体运动功能和日常生活活动能力在短期内具有更好的促进作用。

发生脑卒中后由于患者的运动或感觉传导通路发生障碍以及患侧肢体肌力减退等情况，身体重心发生偏移，双下肢承重的对称性受到破坏，健侧下肢承受了身体重量的绝大部分，患肢负重能力下降，从而导致双下肢负重的不对称性及躯干的不稳定性。这种不对称的负重既增加了健肢的负担，又加大了重心转移的难度，也影响了上肢的移动速度和活动范围。许多脑卒中患者在执行一项功能性任务时，都表现出了异常的姿势反射，这种姿势反射中也包括了不协调的上肢运动。如果让脑卒中患者把注意力同时集中在上肢的活动以及下肢的平衡、重心转移时，这对许多患者来说是不可能同时完成的任务[23]。Roerdink等[24]通过对人体重心的的研究表明，坐位下和站立状态下完成的运动任务对姿势控制的影响是不同的。坐位够物的姿势要求要小于站立取物，可能只需要躯干肌肉的参与。相反，站立够物的姿势要求要大得多，要求双下肢和躯干更广泛的肌肉活动以防止不稳[20]。传统坐位状态下的康复训练模式将训练重点放在了上肢功能的训练上，从而忽略了躯干及双下肢对上肢功能的影响。也有研究表明，坐位作业可引起肌肉骨骼系统疾病，虽然其机制尚不十分明确，但对于脊柱的影响，坐位时椎间盘的压力明显大于站位，易引起疲劳[25]。李卓等[26]在对脑卒中患者坐与站位胫骨前肌与腓肠肌表面肌电信号的研究中发现，站姿比坐姿时对腰肌疲劳的影响小，而不同的坐姿对腰肌疲劳的影响程度也不同。对于多数人而言，适度的站立是一种健康的姿势。站立时，人体的大部分重量分布在大腿、膝关节和足。这时腰部处于最佳的姿势，躯干和颈部也可以很好的平衡。McCombe Waller等[23]对9例脑卒中恢复期患者进行了站立状态下的上肢抓握及取物训练，发现经过站立状态下的作业治疗，患者的稳定极限范围明显扩大，重心转移速度和方向控制能力也有了明显提高，患者的姿势控制得到了明显的改善。

本研究结果提示，与传统坐位下相比，站立桌辅助下站立状态下的上肢功能训练能明显提高患者上肢的运动能力，并能把这种能力转移到日常生活环境中，提高平衡能力及日常生活能力。因此，在站立状态下的作业治疗能将手功能训练与平衡训练、躯干及下肢功能有效地结合起来，采用上下肢一体化的治疗模式既可以减少治疗师的工作强度，也可以提高患者整体康复治疗效果，从而缩短患者的治疗周期。

本研究选取的样本较少，且以上肢BrunntromⅣ-Ⅴ期为主，患者功能较好，尚未考虑偏瘫上肢各期、恢复后期及后遗症期的训练效果，其疗效仍有待于大样本、各分期的研究证实。

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