超声造影联合声辐射力脉冲成像在评价子宫肌瘤高强度聚焦超声消融中的应用研究

曹 辉 牛 犇* 王海燕 周少萍

子宫肌瘤为妇科常见的良性肿瘤疾病，目前临床对于子宫肌瘤的治疗仍以外科手术、药物保守治疗以及物理治疗等方法为主，不同治疗方法均存在优点和缺点，而高强度聚焦超声(high intensity focused ultrasound，HIFU)已成为近年来临床治疗子宫肌瘤的首选微创治疗手段之一，其具有的疗效可靠、治疗安全以及微创无痛等优点备受临床与患者青睐[2-4]。然而，并非所有子宫肌瘤患者经HIFU治疗后均可获得理想疗效。因此，通过相应技术手段评估患者HIFU治疗效果，为下一步治疗与康复提供指导依据具有重要的临床意义[4-6]。本研究通过对子宫肌瘤患者进行观察分析，探讨超声造影联合声辐射力脉冲成像(acoustic radiation force impulse imaging，ARFI)评估子宫肌瘤患者HIFU消融治疗效果的价值，并分析影响患者疗效的多种因素及其相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年12月至2017年1月武汉市普仁医院收治的96例子宫肌瘤患者，并进行回顾性分析。患者年龄33～61岁，平均年龄(45.2±9.5)岁；瘤体直径2.5～7.8 cm，平均直径(4.9±1.1)cm；瘤体体积8.6～149.5 cm3，平均体积(54.3±30.4)cm3。96例患者明确存在单发肌瘤69例，多发肌瘤27例；明确肌壁间肌瘤55例，黏膜下肌瘤21例，浆膜下肌瘤20例。所有患者均表现为不同程度的月经周期缩短、经期延长、不规则出血、小腹坠胀、贫血等临床症状与体征，均满足HIFU治疗指征并自愿接受HIFU治疗，并对本组研究内容及风险完全知情同意，此次研究已通过医院伦理道德委员会审核。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①所有患者均有磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)诊断资料，并具有明确的组织病理学检查，明确诊断子宫肌瘤；②已生育且无再生育要求；③临床表现为不同程度的月经周期缩短、经期延长、不规则出血、小腹坠胀、贫血等临床症状与体征。

(2)排除标准：①子宫明显后倾且位置固定；②下腹部局部皮肤破溃；③患有急性和慢性感染；④患有严重心脏病、肝脏及肾功能不全；⑤严重心脑血管疾病；⑥自身免疫系统疾病；⑦合并恶性肿瘤患者；⑧月经期、妊娠期以及哺乳期女性。

1.3 仪器与材料

采用Philips IU22型彩色多普勒超声诊断仪(荷兰飞利浦医疗器械有限责任公司)；海鹰HY2900型高强度聚焦超声肿瘤治疗系统(无锡海鹰有限公司)；ESAOTE Megas GP超声诊断仪[百胜(中国)有限公司]。

1.4 治疗方法

所有患者均采用Philips IU22型彩色多普勒超声诊断仪进行检查，分别于治疗前1周、治疗后4～8周进行超声造影以及ARFI检查，患者HIFU治疗则采用海鹰HY2900型高强度聚焦超声肿瘤治疗系统，机内超声监测定位设备为ESAOTE Megas GP超声诊断仪。根据患者一般临床资料及病情资料进行分组，年龄分组分为＜45岁(21例)与≥45岁(75例)，靶皮距分组为5～7 cm(38例)与≥7 cm(58例)，根据肌壁位置分为前壁或前位子宫宫底(I)以及后壁或后位子宫宫底(II)，根据肌瘤类型则可分为肌壁间肌瘤(IM)与非肌壁间肌瘤，其中非肌壁间肌瘤可分为黏膜下肌瘤(SS)与浆膜下肌瘤(SM)，根据二维超声回声强度分为高回声、等回声与低回声，根据超声造影强度分为高增强型、等增强型及低增强型，根据ARFI值则分为＜3.00 m/s与≥3.00 m/s。

1.5 观察与评价指标

所有患者分别于治疗前及治疗后4～8周进行超声造影以及ARFI检查，并根据超声造影检查以及ARFI评估消融治疗效果，计算治疗前后的肿瘤消融率，其中显效为患者肌瘤消融率＞50%，有效则为消融率＜50%，无效则为消融率为0。

1.6 统计学方法

采用IBM SPSS 19统计软件进行数据学分析。计量资料采用t检验，用(x-±s)表示，计数资料采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果

所有患者经HIFU治疗后子宫肌瘤体积均存在不同程度的缩小，二维超声检查可见回声强度明显增加，彩色多普勒超声检查可见血流信号的明显减少甚至消失，临床症状与体征明显改善，根据疗效评估标准评估为：显效42例，有效49例，无效5例，总有效率为94.79%，显效率为43.75%。部分声像图如图1所示。

表1 96例子宫肌瘤患者的不同因素对HIFU疗效的影响(例)

表2 96例子宫肌瘤患者的二维回声强度、超声造影强度和ARFI值对HIFU疗效的影响(例)

图1 HIFU治疗评估效果图像显效影像图

2.2 单因素分析

单因素分析结果中发现患者不同靶皮距、肌瘤位置、肌瘤类型以及肌瘤体积的HIFU治疗显效率比较差异有统计学意义(x2=28.254，x2=30.982，x2=31.630，x2=23.670；P＜0.05)，患者超声造影不同增强类型以及ARFI指数治疗显效率比较差异有统计学意义(x2=6.402，x2=6.590；P＜0.05)，但不同年龄、二维超声回声强度对HIFU治疗显效率的影响则无统计学意义(x2=0.163，x2=6.297；P＞0.05)；其中显效共有42例，有效49例，无效5例，非显效54例(非显效=有效+无效)，见表1、表2。

2.3 多因素分析

多因素分析结果显示，靶皮距、肌瘤位置、肌瘤类型、超声造影强度、ARFI值与HIFU治疗显效率具有明显相关性(OR=0.128，OR=0.143，OR=0.177，OR=3.695，OR=3.557；P＜0.05)；而年龄、肌瘤体积则与HIFU治疗显效率无关，其差异无统计学意义(OR=0.071，OR=0.052；P＞0.05)，见表3。

3 讨论

子宫肌瘤是一种以月经周期缩短、经期延长、不规则出血、小腹坠胀、贫血等为主要临床症状与体征的妇科疾病，且发病率和患病率均较高，对女性患者身心健康及生活质量均有着不良的影响[7]。目前，手术切除、药物治疗、介入治疗等均存在不良反应的风险发生率高、医源性创伤大等诸多风险，而HIFU则成为目前临床治疗肿瘤性疾病的新型非侵入性治疗手段[8]。既往研究表明，HIFU治疗子宫肌瘤具有良好的应用与疗效，并且治疗过程与治疗后更为安全，而在治疗过程中与治疗后评估HIFU治疗子宫肌瘤的疗效同样具有重要的临床意义，其可准确指导患者治疗方案的选择与改进，避免过度治疗或治疗不佳等不良结局的发生[9-10]。

表3 子宫肌瘤HIFU治疗效果的多因素分析结果

本研究结果显示，96例患者中显效42例，有效49例，无效5例。单因素分析结果中发现，患者不同靶皮距、肌瘤位置、肌瘤类型以及肌瘤体积的HIFU治疗显效率比较存在显著差异，患者超声造影不同增强类型以及ARFI指数治疗显效率比较存在显著差异，但不同年龄、二维超声回声强度对HIFU治疗显效率的影响则无显著差异；多因素分析结果显示，靶皮距、肌瘤位置、肌瘤类型、超声造影强度、ARFI值与HIFU治疗显效率具有明显相关性，而年龄、肌瘤体积则与HIFU治疗显效率无关，结果表明通过超声造影与ARFI有效、准确评估患者病情，对临床治疗及预后具有重要作用。

通过回顾分析可知，年龄因素中＞45岁的患者多为绝经期或围绝经期，相对于45岁以下的患者，其子宫通常存在不同程度的萎缩，肌瘤的血供相对较少，超声能量易聚集，因此＞45岁的患者HIFU疗效更为显著，而在超声造影上则表现为等回声为主，代表肌瘤的消失与减小，ARFI则可间接反应组织的弹性硬度，随着肌瘤的消失与减少，组织弹性硬度变软，则ARFI值提升[11]。

靶皮距5～7 cm时HIFU治疗效果要明显优于7 cm以上的患者，这代表超声治疗深度对HIFU治疗效果的影响，靶皮距越大则治疗所需能量越高，方可达到相同或类似的疗效，而在相同的输出功率下，焦域内单位时间能量的沉积量随着治疗深度的增加而减少，所形成的生物学焦域体积也变小，导致消融的效果也降低[12]。此外，靶皮距越长，超声能量的指向性越差，对未消融区难以精准地进行针对性治疗，故疗效较差。肌瘤位置、肌瘤类型以及肌瘤体积疗效的差异同样体现在超声能量的衰减、指向性差等因素的影响，对于治疗不理想的患者可通过多次消融达到治疗的目的[13-14]。而针对超声造影以及ARFI检查结果表明，子宫肌瘤HIFU治疗的关键在于超声热量的累及，血流吸收能量后随循环运动离开焦域，进而导致能量的丧失与积累的降低，导致生物学焦域体积减少，这在既往学者中的研究同样得到证实，如有学者认为，血供对HIFU疗效产生影响，以及微血管HIFU的靶向作用等均可体现疗效的差异性[15-17]。

结合超声造影以及ARFI检查可准确评估子宫肌瘤患者HIFU治疗效果，并且发现患者肌瘤体积、靶皮距、肌瘤位置、肌瘤类型、超声造影强度以及ARFI值均对子宫肌瘤HIFU治疗显效率存在影响，并且靶皮距、肌瘤位置、肌瘤类型、超声造影强度以及ARFI值可作为疗效的独立影响因素。但本研究仍存在有一定的缺点与不足，如样本容量过小可能导致结果的客观性不足，且本组研究并未对患者远期复发情况进行调查，还有待于进一步临床研究证实。

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