结节性甲状腺肿的128层CT征象与病理表现的关系探讨

高 飞 周 辉 王传彬 李乃玉 董江宁* 王婷婷 魏欣扬 曹 锋

结节性甲状腺肿(nodular goiter，NG)指地方性甲状腺肿和散发性甲状腺肿晚期所形成的多发结节，多为反复增生和不均匀性复原的结果，是甲状腺肿瘤中常见的疾病，其发病率较高[1]。随着多层螺旋CT软、硬件的发展，CT对NG检出率及诊断符合率极大提高，其优势越来越得到临床医生的认可[2-4]。既往甲状腺结节的诊断学研究多局限于国外进口的CT设备。近年来，有完全自主知识产权的国产64排128层CT在临床的应用较广泛，但涉及国产CT影像学诊断的论文尚未见报道。为此，本研究回顾性分析近年来采用国产NeuViz 128型CT检查NG的临床资料，并将CT表现与临床表现及病理结果进行对照，旨在探讨NG的CT表现及其与病理组织学成分之间的关系，以及国产NeuViz 128层CT对NG的诊断准确率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月至2017年9月安徽省肿瘤医院经手术及病理证实的33例NG患者资料进行回顾性分析，其中男性7例，女性26例；年龄27～78岁，平均年龄(57.0±13.4)岁；所有患者均行128层CT平扫及增强扫描，并均有完整的手术及病理资料。检查前患者均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①经病理证实为原发性结节性甲状腺肿的患者；②扫描条件、增强条件一致；③伪影对图像影响不大；④患者无碘过敏；⑤签署知情同意书。

(2)排除标准：①合并甲状腺癌、腺瘤等其他疾病的患者；②CT图像出现较大伪影并致图像质量较差；③CT检查前接受过任何有创的检查或治疗。

1.3 仪器与药物

采用NeuViz 128型螺旋CT(沈阳东软公司)；增强对比剂为碘海醇(规格：按碘(I)计50 ml：17.5 g；江苏泰州扬子江药业集团有限公司)。

1.4 检查方法

(1)全部病例均行螺旋CT平扫及双期增强扫描，CT设备参数：管电压120 kVp，管电流220 mAs，旋转时间0.8 s，视野250 mm×250 mm，螺距1，层厚及层间距均为5 mm，重建层厚及重建层距均为1.25 mm，采用第4代ClearView+迭代算法得到30%权重的图像。增强对比剂为碘海醇，多期增强扫描采用高压注射器经肘静脉注射，注射剂量为1.2 ml/kg，注射速率为3.5 ml/s。

(2)患者仰卧颈部过伸位，下颌抬起、双肩下移，扫描范围从颅底至颈根部，若甲状腺范围过大时则适当扩大扫描范围，包括所有甲状腺组织，扫描时嘱患者切勿吞咽。应用对比剂智能追踪技术触发扫描，监测点位于C3/4水平颈总动脉，触发阈值设置为120 HU，达阈值延迟5 s后触发扫描，静脉期为动脉期结束后延迟25 s扫描。将扫描数据予以1.25 mm重建后传至工作站，并予以三维重建观察分析。

1.5 观察与评价指标

(1)影像学评价指标。通过CT轴位扫描机三维重建，观察病灶的部位、大小、形态、边界、密度和钙化与周围组织关系，以及强化方式等影像学表现，增强后按照强化程度分为无强化、轻度、中度和重度，其CT阈值增值分别为≤5 HU、6～20 HU、21～39 HU和≥40 HU强化。按照增强扫描强化方式分为均匀性强化、边缘环形强化、壁结节强化和岛样强化。

(2)影像学评价与病理学分析指标。参照陈孝柏等[5]的研究，将病灶分为囊性结节、囊实性结节及实性结节，并与病理检查结果对应分析。图像分析由两位高级职称医生分别进行，意见不一致时增加一位高级职称医师讨论后统一意见。

2 结果

2.1 影像学检查结果

(1)33例患者经NeuViz 128型螺旋CT平扫检查显示：①单发结节5例(占15%)，多发结节28例(占85%)，共检出结节76个；②发生于甲状腺左叶的结节29个(占38%)，甲状腺右叶结节34个(占45%），峡部结节13个(占17%)；③轴位测量结节最大者约5.8 cm×5.9 cm，最小者约0.5 cm×0.4 cm；④结节包膜不完整67个(占88%)，结节有完整包膜9个(占12%)；⑤结节出现钙化32个(占42%)，其中粗大钙化31个，细小砂砾样钙化1个；⑥出现纤维分隔15个(占20%)。

(2)增强扫描后显示：①76个结节中无强化7个(占9%)，其中可见4个无强化结节周围见环形强化，轻度强化4个(占5%)，中度强化8个(占11%)，明显强化57个(占75%)；②在69个强化结节中，均匀性强化9个(占13%)，结节样强化27个(占39%)，灶内岛状强化21个(占30%)，灶内无规则不均匀强化12个(占17%)。

2.2 影像学评价与病理分析

在检出的76个结节中可分为囊性、囊实性和实性3种类型。

(1)囊性结节。检出囊性结节7个(占9%)，其CT平扫以低密度为主，增强无强化，病理示病灶坏死较为明显、彻底，部分为胶质潴留；其中4个结节周边环形强化，为周围受压的正常甲状腺组织，如图1所示。

图1 甲状腺右叶囊性NG的CT影像和病理图

(2)囊实性结节。检出囊实性结节51个(占67%)，无规则不均匀强化结节3个，病理提示为增生与出血、坏死相间分布；平扫多表现为密度不均匀，增强后可见灶中或边缘实性部分强化，呈壁结节样(27个)或岛样(21个)强化，病理证实无强化区为坏死、出血囊变，病灶中见稍低密度差强化区为胶质潴留，明显强化的壁结节或岛样结构为滤泡上皮增生，如图2所示。

图2 甲状腺右叶囊实性NG的CT影像和病理图

(3)完全实性结节。检出完全实性结节18个(占24%)，平扫为等及稍低密度混杂，无囊变、坏死或出血，增强后结节强化均匀9个，结节无规则不均匀强化9个，病理证实为增生结节或胶质潴留与增生混合性结节，如图3所示。

图3 甲状腺多发实性NG的CT影像和病理图

3 讨论

正常甲状腺滤泡上皮细胞能够摄取并储存碘，当甲状腺组织发生病变时正常滤泡上皮细胞功能被破坏，甲状腺组织中碘含量下降，CT平扫病灶处密度减低，增强扫描后其组织成分、血供等影像学特征显示清楚，因此CT扫描是检查甲状腺病变的有效方法[6-8]。本研究采用国产NeuViz 128型CT机对33例患者进行扫描检查，其中76个结节被全部检出。

NG是甲状腺疾病中常见的良性肿瘤，其发生原因为甲状腺激素的合成不足，促甲状腺素增多，从而引起甲状腺上皮增生、甲状腺滤泡肥大。NG主要是由于过度增生的增生结节和过度复旧的胶质潴留结节形成，不同部分滤泡上皮增生、复旧或萎缩不一致，逐渐形成不规则的结节，病理上可分为胶质性结节、增生性结节及混合性结节[5]。当增生或结节生长到一定程度时便会发生出血、钙化、坏死、纤维化、变性等退行性的继发改变征象[9]。

NG为增生性病变，其外周包膜多不完整，在无包膜处结节外的组织相互移行，故CT显示边界不规则[9]。本研究中的67个结节(占88%)表现包膜不完整，增强后4个囊性结节周边可见到受压甲状腺组织呈明显环形强化。最大结节短径为5.8 cm，NeuViz 128层CT的多平面重建(multi-planar reconstruction，MPR)能够从多个角度清晰的观察到病灶的全貌。NG结节内病理成分多样，可以是实性增生结节，可以为充满胶质结节，还可以继发出血、囊变、坏死等，128层CT能够敏感的分辨出不同的组织密度。平扫NG呈相对低密度，对33例病例的76个结节平扫时密度均低于周围正常甲状腺组织。

本研究的76个结节中囊性病灶为7个(占9%)，囊变较彻底，囊性结节密度偏低，病理示以胶质结节以及出血坏死成分为主，因病灶血供较差，灶内坏死、液化或出血成分较多，平扫呈低密度影。囊壁为纤维结缔组织呈包膜样结构，增强后无强化，其周围可以见到受压的正常甲状腺组织呈环形强化，囊性病灶中有4个(占57%)结节出现环形强化。

本研究的76个结节中囊实性病灶为51个(占67%)，其内成分可根据密度分为低密度区、稍低密度区以及等密度的实性区。低密度区为囊变坏死组织，稍低密度区为胶质潴留，等密度区为增生组织，增强后囊变坏死区无强化，胶质增生区微血管极少，基本无强化，而增生组织结构致密，血供丰富，增强后则可明显强化。在囊实性病灶中，可见囊壁中壁结节样生长，病理提示为增生结节伴乳头状生长，切面呈灰白色，其内的组织结构较为致密，有血供，增强后可见强化，在囊实性结节中27个出现壁结节，占囊实性结节的53%(27/51)，增强后见壁结节明显强化。当结节内胶质潴留组织与增生组织相间生长，若伴有囊变坏死区且分界清晰，则见增生组织呈岛样生长并强化，囊实性结节中21个为此类，约占41%(21/51)。若结节内增生组织、胶质潴留与囊变坏死区不典型混杂分布，则出现增强后不规则、不均匀性强化，囊实性结节中3个为此类，约占6%(3/51)。邹新农等[10]报道，沿囊壁结节样强化，囊内岛样强化，是NG特征的强化方式，本研究囊实性结节中94%为此类表现。

本研究的76个结节中实性结节为18个，平扫以稍低密度或者等密度为主，对应病理成分为胶质增生或增生结节或混合性结节，无出血，无囊变坏死区，镜下见增生结节为滤泡上皮增生呈巢状或小灶状，细胞弥漫密集分布，微血管丰富，增生的滤泡上皮分散于疏松的胶质组织中。增强后强化程度取决于胶质成分和增生组织的比例，胶质成分较多，血供差，强化幅度较差，增生成分较多，微血管生成较多，强化幅度较高。实性结节中9个(占50%)结节直径较小，增强后强化均匀，其余9个(占50%)增强后为不均匀性强化。其强化模式可能与滤泡中潴留的胶质成分、肿瘤大小以及对比剂在流速改变有关[9]。

钙化和纤维化是NG常见的病理学改变，两者可同时出现，亦可在同一病灶的不同发展时期出现。病理提示NG出现钙化原因是结节在增生和复旧过程中，伴随纤维组织增生以及病灶内出血，坏死、囊变后机化而成，从而出现灶内结节样壁钙化和(或)纤维分隔样钙化。本研究病例中32个结节有钙化，其中1例为细小结节样钙化，其余31个均为粗大钙化，表现为蛋壳样、结节样或条片样钙化，符合甲状腺良性肿瘤钙化的特征，与王帅等报道[11]相符；有15个(占20%)结节病理提示病灶内纤维化，见于囊实性结节或实性结节中，以纤维分隔多见，提示纤维化可能是结节性甲状腺肿瘤的特征性病理改变之一。

鉴别诊断：①甲状腺腺瘤，甲状腺腺瘤可能有结节性甲状腺肿的背景，但一般腺瘤为单发，密度比较均匀，有完整的包膜，其内密度均匀或不均，无明显分隔影，增强后明显强化[12-13]；②恶性肿瘤，需要鉴别的恶性肿瘤为甲状腺癌，其形态多不规则，边界不清，包膜被破坏不完整，多见微钙化，增强后强化较明显，并多有“残圈征”和“半岛样”强化，颈部多有淋巴结转移[14-16]。甲状腺癌出现钙化是由于癌细胞生长迅速，肿瘤血管及纤维组织增生，导致钙盐沉积的砂砾体样微钙化，与NG钙化机理不同[17-18]。此外，增强后动脉期甲状腺癌的强化程度和模式不同，也是鉴别甲状腺良、恶性肿瘤的一个特征[3]。

NeuViz 128型CT能够通过轴位、多平面重建等后处理显示NG的影像学特征。在显示微小钙化方面，在常规轴位平扫时发现可疑钙化灶时，可通过重建1.25 mm层厚的薄层图像明确观察或行MPR进一步观察细节。冠状位和矢状位MPR重建能够观察到结节形态、大小、与周围组织关系，还能够直观的发现颈部淋巴结情况，增强扫描能充分显示NG的强化特点，在反映结节包膜完整性、强化程度、强化方式方面提供较多诊断和鉴别诊断信息。此外，颈部CT血管造影(CT angiography，CTA)可以对结节性甲状腺肿的供血动脉进行多方面显示，能反映出肿瘤内血管的生成及血供情况，为临床手术提供更多信息。

NG发生时，病灶内不同部分滤泡上皮增生、复旧或萎缩程度不一，结节可为胶质性结节、增生结节及混合性结节，对应NG的CT表现为多发、包膜不完整、内部密度不均匀，可合并囊变、出血、粗大钙化、纤维分隔；增强扫描后结节内组织结构比例不同而对应不同强化模式。国产NeuViz 128层CT影像学征象能够反映出NG种病理成分，从而能够提高对NG的检出率和诊断准确性。

本研究尚存不足，目前入组病例数量较少，病种较单一，以后的研究可以加大病例数，增加病种，开展与甲状腺腺瘤、甲状腺癌等的对比性研究；CT征象以形态学为主，较少定量研究，以后可以在病种增强强化幅度、诊断敏感性、特异性等方面进一步研究。目前，仅对国产NeuViz 128层CT扫描的NG图像进行研究，并未增加国内、外同档次CT机器进行对比研究，尚有待今后开展这方面研究。

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