CT引导经皮穿刺植入125I粒子治疗晚期肝细胞癌临床疗效观察

李铁莲 杨 蕾 谢 玲 陈泓羽

肝细胞癌的治疗手段包括外科手术治疗、化疗、放射治疗、介入治疗、射频消融和分子靶向治疗等，其中手术治疗是目前为止最为有效的治疗肝细胞癌的方法[1-4]。然而，有数据显示，我国早期肝癌的发现率较低，在患者确诊肝细胞癌之时常处于中晚期，且仅有15%的患者经手术治疗后能获得最佳疗效[5]。晚期肝细胞癌的患者常因肿瘤发现晚而不能通过手术治疗达到理想疗效。

肿瘤的放射性粒子植入治疗是一项较新的肝癌内放射治疗技术，其辐射距离短，既可保证对肿瘤局部的放射治疗，又可以避免对周围组织的过度放射性损伤。肝细胞癌对射线的敏感程度较高，射线和(或)射线＞10 Gy，放射性粒子植入治疗已被逐渐应用于肝细胞癌治疗，并得到认可，推动了肝细胞癌治疗的发展[6]。本研究对32例晚期肝细胞癌且接受肝动脉栓塞化疗的患者进行CT引导下经皮穿刺碘125(125I)粒子植入术，并评价其治疗晚期肝细胞癌的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性选取2014年1月至2017年1月就诊于攀枝花市中西医结合医院的32例晚期肝细胞癌患者，按照随机数表法，将患者分为治疗组和对照组，每组16例。治疗组中男性13例，女性3例；年龄39～72岁，平均年龄49.4岁；病程1～8个月。对照组中男性12例，女性4例；年龄45～70岁，平均年龄50.8岁；病程1～7个月。两组患者一般资料相比无差异，具有可比性。所有患者均由其委托代理人或患者本人签署治疗知情同意书。本研究经医院伦理委员会批准备案。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①年龄＞18岁；②经专科医生确诊为肝细胞癌，有CT或MRI、病理组织学活检证据；③由专科医师确认临床巴塞罗那诊所肝癌(Barcelona clinic liver cancer，BCLC)分期为C期以上；④肝功能Child分级A级或B级，白细胞≥4.0×109/L，血小板≥100×109/L，血红蛋白≥90 g/L；⑤患者经肝胆外科医师评价后，无手术治疗指征；⑥患者接受经肝动脉栓塞化疗。

(2)排除标准：①有严重心功能、肾功能衰竭；②肝功能分级为Child分级C级；③存在肝外转移证据；④不能配合CT引导下经皮穿刺125I粒子植入术治疗。

1.3 仪器设备与药物

治疗所用设备为放射性粒子计算机治疗计划系统(treatment planning system，TPS)，软件版本号FTTPS2006.00(北京飞天兆业公司)；TOSHIBA Aquilion 16 TSX-101A型螺旋CT机(日本东芝公司)；Siemens Artis zee II型平板数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)设备(德国西门子公司)。化疗药物为吡柔比星(深圳药业有限公司)；顺铂(江苏豪森药业股份有限公司)；6711型125I粒子(成都云克药业有限公司)。

1.4 治疗方法

(1)经肝动脉栓塞化疗。所有患者均接受经肝动脉栓塞化疗，化疗次数由专科医师根据患者病情决定。经肝动脉栓塞所用化疗药物为吡柔比星(20～40 mg)、顺铂(40～60 mg)和碘化油(5～25 ml)，具体剂量根据病灶血供、病灶大小及患者一般情况决定。

(2)125I粒子治疗方法。在行第1次肝动脉栓塞化疗治疗2周后行CT引导下经皮穿刺125I粒子植入术。术前行上腹部CT平扫。将患者的CT图像输入TPS，行三维重建，由手术医师确定肿瘤大小，确定靶区和放射治疗剂量，计算所需粒子数目及分布，优化剂量分布曲线，绘制图标报告。治疗前使用芬太尼透皮贴剂外用止痛，禁食6～8 h，术前30 min给予苯巴比妥钠注射液0.1 g肌肉注射，阿托品注射液0.5 mg肌肉注射。患者取平卧位或俯卧位，在CT的引导下，进行125I粒子植入治疗。局部穿刺点常规消毒，以2%利多卡因局部浸润麻醉；使用18 G植入针穿刺，穿刺针到位后拔出针芯，确认无胆汁、回抽无血液时装上粒子植入枪，以TPS治疗计划为根据，使用粒子枪以1.0～1.5 cm为间距、后退式植入125I粒子，粒子平均能量为27.4～35.5 keV，半衰期为59.6 d，半价层为0.025 mm Pb，组织穿透1.7 cm。手术过程中同时给予常规止血和对症治疗，术后1个月以后继续行第2次肝动脉栓塞化疗。

1.5 125I植入术术前及术后疗效评价指标

(1)125I植入术术前评价。治疗组患者在行CT引导下经皮穿刺125I粒子植入术前，均行上腹部增强CT来评价患者肿瘤大小并记录。

(2)125I植入术术后评价。①治疗组患者每2个月复查胸腹部X射线平片，明确粒子位置；入组3个月后对所有患者进行评价，完善影像学检查(上腹部CT增强或MRI)，测量并记录数据；②患者并发症的评价，治疗及随访过程中均定期复查患者血常规、肝功能及肝脏B超，记录患者发热、恶心呕吐、腹泻、白细胞减少、肝功能受损以及肝周积液情况。

(3)治疗效果评价。根据世界卫生组织(World Health Organization，WHO)对肿瘤的评价标准，以影像学上互相垂直的2个最大直径为基准，使用2个最大直径的乘积。评价标准为：①完全缓解(complete response，CR)，肿瘤完全消失，影像学上未能显示出肿瘤，或治疗组患者在影像学上仅能看到金属粒子；②部分缓解(partial response，PR)，指肿瘤缩小，2个最大直径的乘积比基线水平减小了50%以上；③无变化(no change，NC)，肿瘤无变化，2个最大直径的乘积比基线水平减小了50%以下，或2个最大直径的乘积比基线水平增大了25%以下；④进展(progressive disease，PD)，肿瘤进展，2个最大直径的乘积比基线水平增大了25%以上，或出现了新的病灶；⑤有效率，以完全缓解、部分缓解例数占每组数目的百分比计算：有效率=(完全缓解例数+部分缓解例数)÷总例数×100%。

1.6 统计学方法

应用SPSS 12.0统计软件进行数据分析。计数资料以百分比表示，组间比较使用x2检验，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，两组间比较使用独立样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 治疗3个月后两组患者疗效比较[例(%)]

2 结果

2.1 125I粒子植入情况

治疗组在行肝动脉栓塞化疗的基础上行CT引导下经皮穿刺125I粒子植入术，植入125I粒子15～40枚，平均植入24枚，手术成功率为100%(16/16)。术后3个月常规复查提示125I粒子均无移位或丢失，术后8个月复查，腹部CT提示原占位变小，患者耐受性良好。术中、术后无急性肝功能衰竭及大出血等严重并发症(如图1所示)。

图1 肝细胞癌患者125I粒子植入前后CT图像

2.2 治疗效果比较

治疗3个月后，治疗组治疗有效病例共12例(占75%)，其中完全缓解7例，部分缓解5例；对照组治疗有效病例共5例(占31.25%)，其中完全缓解2例，部分缓解3例；治疗组的治疗有效率高于对照组，组间比较差异有统计学意义(x2=8.981，P＜0.05)，见表1。

2.3 并发症情况

在治疗组中，患者术后出现不同程度的穿刺点疼痛，使用止痛药物治疗后可缓解，无剧烈疼痛发生。其中有3例患者在术后出现发热，持续2～5 d后体温恢复正常，4例患者出现恶心、呕吐及腹泻，对症处理后可缓解。对照组和治疗组患者的不良反应相比差异无统计学意义(x2=0.59，P＞0.05)。

3 讨论

肝细胞癌是肝癌的一种，是临床上较为常见的恶性肿瘤。肝细胞癌的早起病变较隐匿，一般不引起明确的临床症状，患者常在症状严重时就诊，但多数已丧失手术机会[7]。因此，虽然外科手术可有效治疗肝细胞癌，但临床上仍然需要有效的非手术治疗方法来提高肝细胞癌患者的生存质量及近、远期生存率。

随着医学影像学和介入学技术的逐步发展，125I粒子植入术已逐渐成为治疗肝癌的一种重要手段。125I粒子植入术创口小、操作简单且疗效较好，已逐渐在临床上推广[8]。本研究评价了CT引导下125I粒子植入术对晚期肝细胞癌的疗效，结果提示，治疗组的治疗有效率显著高于对照组。两组之间不良反应无明显差异。

125I粒子是一种由人工合成的放射性同位素，其能量低，半衰期为59.6 d，释放能量为27.4～31.5 keV的X射线和35.5 keV的射线，该射线可使肿瘤细胞DNA双联及蛋白质化学键断裂，引起肿瘤细胞的凋亡，同时作用于细胞内外的水分子而生成氧化自由基，对肿瘤细胞进行氧化损伤，阻止肿瘤细胞的生长代谢而诱导凋亡[9-14]。肿瘤细胞生长分裂较正常细胞快，因此射线可以选择性地杀伤肿瘤细胞，而达到临床治疗目的。在125I粒子植入术中，125I粒子经植入器植入肿瘤部位，持续不断地释放射线，杀伤肿瘤细胞。125I粒子植入术可由B超引导植入，也可由CT引导植入，本研究中使用了CT引导下的125I粒子植入术。CT相比于B超颇有优势，其显示周围组织和器官比B超更为清楚，操作过程中可避开重要的血管和胆管，避免并发症。

经皮穿刺125I粒子植入与经肝动脉栓塞化疗的适应症类似，且粒子植入术对缺乏血供的肿瘤有良好的疗效，而缺乏血供的肿瘤往往不能通过介入栓塞化疗而达到良好的疗效，此时则体现出125I粒子植入术的优势。与常规放射治疗相比，125I粒子植入术较少引起放射性肝炎，因肝脏对射线的耐受程度低于肝脏肿瘤，所以125I粒子植入术比常规放射治疗更适用于治疗肝癌[15]。有研究表明，在125I粒子植入术前的化疗可减少肿瘤的血供，所以在本研究中，为了减少术中出血、最大程度地使患者获益，选择在患者行经肝动脉栓塞化疗2周后行125I粒子植入术[16]。

本研究中，所有的患者均接受经肝动脉栓塞化疗，选择性接受125I粒子植入术，而并未直接将125I粒子植入术单纯的应用于晚期肝癌患者或直接将125I粒子植入术与姑息治疗或放弃治疗的患者相比较，如此设置研究方法的出发点是为了最大程度地保障患者的生存率和生命质量。已有学者报道，经肝动脉栓塞化疗后再给予患者125I粒子植入术可有效提高疗效和远期生存率[17-19]。

有研究表明，经肝动脉栓塞化疗联合125I粒子植入术并未增加患者并发症的风险[20-22]。在本研究中，治疗组和对照组相比，并发症无显著差异，同样提示125I粒子植入术并不会增加患者的并发症风险。因此，在后续研究及临床操作中，可根据患者的情况和意愿，给予患者经CT引导下125I粒子植入术，借此提高临床疗效和患者的生存率。

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