会说话的账单

高空

在印象中，西方发达国家的福利好，看个病啥的，还不都免费呀。然而到美国几年，发现一般美国人看病，不光不免费，还得盯着保险条款精打细算，美国根本没有一套覆盖全民的医疗保险体系。那么，富有的美国为什么舍不得给老百姓上保险呢？

美国政府知道，医疗问题是美国社会福利方面的大大的污点，但始终找不到一个好的解决办法。最近的改革成果是2010年开始由奥巴马总统推动的《患者保护与平价医疗法案》（Patient Protection and Affordable Care Act），美国国内都称其为“奥巴马医保”（Obamacare）。简单来说，奥巴马医保就是强制每个美国公民买一份医疗保险，拒绝购买的个人或雇主要每年缴纳罚款。同时，政府为低收入家庭提供医疗补贴，收入越少，补贴越高，保险费也就越便宜。

奥巴马医保的主要条款于2014年生效，其最显著的效果是减少了无医疗保险的人口。据统计，这一改革将无医疗保险的人口从2013年的4400万减少到2016年底的2800万。另一组数据显示，2010年，美国有16%的人口没有医疗保险，而至2016年前半年，这个比例下降到8.9%。这些无保险人口，主要是收入高于法定的贫困线，无法享受联邦医疗福利，但又低于平均水平，负担商业保险困难的人群。于是有人说了，奥巴马简直是悬壶济世，拯救劳苦大众的好总统啊，老百姓一定都很支持他的医保喽？答案却是否定的。而否定了医改的，与其说是美国人民，不如说是美国人民的医疗账单。

2017年底，作为竞选承诺之一，新上任的川普总统成功废除了“奥巴马医保”，相关的法案将于2019年正式生效。这样一个为民生健康而生的“好法”却没能保住自己的小命。为什么呢？原因大约有三点。

第一，没有解决医疗花费过大的问题。所谓改革目标虽好，却并非多数民众的首要需求。也许对于国会、总统，乃至社会福利领域的专家学者们来说，扩大医疗保险的覆盖面，减少无保人群的比例是当然的大事，但不要忘了，大多数美国人属于拥有稳定收入，已经购买了医疗保险的中产阶层。对于这些有保险的美国人来说，剩下还有多少人买不起保险不是他们最关心的，年年上涨的保险费和医疗开支才是他们的心病。自打医疗服务出现的第一天，获取医疗的途径、医疗质量和花费就是医疗体系的铁三角，理想的情况应当是前二者提升，而花费减少，但事实却是无论前二者变化与否，医疗花费总是如火箭一般，远远超过经济增速，成为美国价格涨幅最大的社会开支。2015年，美国的医疗开支占到了GDP的17%，高于日本、欧盟各国，是世界上看病最贵的国家。另外，奥巴马医保为了保障公平，禁止保险公司根据投保人身体状况等因素预设条件，打破了健康人少付费，病人多付费的行业规则。保险公司为了维持利润，降低风险，自然选择提高保险费，或者降低保险的偿付标准。而人口的大多数显然是相对健康的人，结果就是抬高了健康的中产阶层的保险开销。

第二，联邦权力扩张，引起美国民众和地方政府的警惕。这一点又分为三个方面。

第一个方面，是对政府干预医疗行为的忧虑。一直以来，美国的医疗供应方以私人为主，医师、医院和保险公司三足鼎立，其中医师是医疗服务的核心，拥有很大的自主权。但随着医疗开支和保险费用的飞速增长，至上世纪七八十年代，越来越多的人负担不起传统的“看多少病报销多少”的医疗保险，转而选择较便宜的“可控医疗”保险（Managed Care）。这个“可控医疗”保险，国人并不陌生，因为我们的医疗保险也多少借鉴了其中的元素，比如指定地理区域、指定医生和医疗机构、自付额、偿付比例、偿付限额、共同负担、可偿付项目和自费项目等。当然，我们中国的基本医疗保险是规定的，不能随意挑选。而在美国，“可控医疗”保险派生出的方案却是五花八门，千奇百怪，美国人都挑花了眼。

这种保险模式的灵魂就在于通过限制病人的医疗选择，抬高偿付门槛，在不降低质量的情况下控制开销。如果不生病，不看病，那么这种保险比传统保险便宜，如果生了大病，也比没有保险强，只是报销比例低，报销项目少。如今，“可控医疗”保险已经成为美国医疗保险市场的主流，显然通过多年的风险衡量，大部分美国人都将保险费的高低作为选择保险的首要考虑因素。

“可控医疗”保险是为了省钱而生的保险，自然经营这种保险的企业有强烈的控制医疗开销的动机，而控制医疗开销就不可避免干预医生的医疗决策，比如保险公司有权在没有见过病人的情况下，凭着医生上报的书面材料决定一个病人是否可以出院，是否需要进一步检查，乃至是否手術，是否使用高价药物等，即外行领导内行。如果单纯为了省钱而下判断，那么很可能会增大病人的风险，降低医疗服务的品质。

为了普及医疗保险，奥巴马医保允许联邦政府建立特别机构为民众寻找匹配的保险方案，甚至还有自行设计保险方案的计划。相对于竞争激烈的私人公司，美国人民更加不信任政府，因为政府的权力大，资源多，竞争力强。如果政府变成保险公司，无疑会破坏现有的市场结构。所以，无论是政府干涉商业活动，还是与私人企业竞争，都会受到美国社会强烈的反对。而美国医师团体甚至比医院和保险业更加抵制改革，因为政府的干预将极大增加他们工作的不确定性。成为“公家”的医生，被外行指挥，是美国医生最不愿意看到的。

第二个方面，是联邦政府以削减相关财政补贴“要挟”各州按改革方案扩大联邦福利医疗项目Medicaid的范围，这一项目主要为极低收入人群和残疾人提供医疗保障。2012年，联邦最高法院判决，即使州政府拒绝接受改革方案，也不应失去相应补贴。随后便有多州表示拒绝执行改革。有趣的是，拒绝执行的州大多位于南部和中西部，正是传统上政治理念较保守的地区，如得克萨斯、堪萨斯、阿拉巴马、佛罗里达、佐治亚、密西西比等。这些州包含了半数以上的无保险人口。

第三个方面，则非常简单粗暴，有些美国人认为政府干涉了他们不买保险的自由，坚持诸如：“我生下来就没生过病，我以后也不会生病，我反正就是不想买保险，我是死是活与政府何干”等等。对于这些观点，我只能说，嗯，也很有道理。

第三，就是医疗与正义的哲学辩论。自由主义者认为，医生只是三百六十行之一，靠本事吃饭，自然有权选择病人，拒绝接受付不起账单的病人也是情理之中；而平等主义者认为，死生为大，医疗服务是一种特殊的社会服务，一个正义的社会应当为所有的成员提供基本的医疗机会。

和世界上其他政府一样，美国政府试图融合两种理论，最终他们选择了在保险覆盖率上留下缺口来减少医疗开支，而不是强迫医生和限制医生权利。毕竟医生再高尚，也不能靠白条吃饭，保险再免费，也是全体纳税人负担。

有些人说，提供“基本”的医疗还不简单，就是用些入门的、便宜的药呗，比如有人摔伤了，可以上点碘酒，包扎一下。然而现实情境可能复杂得多，如果后来伤口化脓感染，病人再来看病，是否属于“基本医疗”呢？如果病人康复，再做复诊确认，是否属于“基本医疗”呢？“基本医疗”的底线是保住病人的性命，还是保护病人的健康？得点小病小灾是不是依然算“健康”？而治疗小病小灾是不是也属于“基本医疗”呢？“基本医疗”是只限于当下，还是也要保障未来？医学与其说是科学，不如说是一门艺术，治疗的艺术。它虽然依靠医师的知识和经验，更多的时候却超越知识和经验。如果将医疗的坏结果全部归咎医师，那么医师承担的责任就过大了，因为自然是变化莫测的，健康和疾病常常都不在个人的掌握之中。由于病人的期待是痊愈，是恢复健康，而这一目标可以说是医学的终极目标，绝不是用“基本”二字就可以简单概括的。

既然无法确定“基本医疗”的标准，要么一视同仁，如加拿大、北欧一些国家的医疗保险，大小费用全部包含；要么就用金钱判断资格，只为付得起账单的病人提供服务。奥巴马医保之所以被美国人称为“欧洲模式”或“社会主义模式”，正是因为它想打破这个用金钱判断资格的局面，向平等主义者的目标靠拢。显然，美国社会并没有完全接受平等主义理论，美国财政也无法支撑平等主义理论。

和“保守”的克林顿医改一样，“激进”的奥巴马医改也失败了。虽然医改有不少亮点，也有相当数量的支持者，但无力回天。道理很简单，任何用一部分人的钱包为另一部分人付账的制度，都难以长久。为穷人与弱势群体提供保险是正义的，但却不是免费的，而这份正义，显然对美国的中产阶层来说太贵了。有人说，美国民众大多不了解改革细节，仅仅是起哄抬杠，为了反对而反对。然而，医疗费用的爆炸式增长是全球面临的难题，谁也不能独善其身。只要看看自己每年的医疗账单，就不会仓促地笑话美国人。是否有能力细细研究法律条款并不重要，因为评价一个医疗保险的好坏往往只需要数清账单上的数字。而账单远比法律一目了然。即使是那些因为支持民主党而支持一切奥巴马改革的人，恐怕也避免不了被账单说服。那些看着一年更比一年“红火”的保险费抓耳挠腮的美国人，自然会对“奥巴马医保”苦大仇深。

川普正义凛然地废除了奥巴马医保，收到一片歡呼。但如果解决不了连年上涨的医疗开支和财政赤字，美国民众还得怀着一腔辛酸泪继续抱怨。毕竟让大家接受正义的理论是一回事，为正义买单又是另一回事了。

（作者系美国华盛顿大学法学硕士、美国维克森林大学法学院博士生）