早期营养护理对颅脑外伤昏迷病人的影响

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2013年1月—2016年1月我院收治的行早期肠外营养护理的颅脑外伤病人64例作为对照组，再选取2015年2月—2017年2月我院收治的行早期肠内营养护理的颅脑外伤病人64例作为观察组。纳入标准：①所有病人均经我院检查确诊为颅脑外伤昏迷者；②格拉斯哥昏迷指数(GCS)评分≤8分者；③家属签署同意书者；④临床资料完整者。排除标准：①具有糖尿病史者；②具有胃肠道病史者；③具有原发性心肾功能不全病史者；④具有其他严重疾病者。对照组：男40例、女24例；年龄16岁～64岁(39.74岁±6.30岁)；GCS评分为3分～8分(5.19分±1.17分)；受教育程度：小学8例、初中12例、高中18例、本科26例。观察组：男39例、女25例；年龄17岁～63岁(39.12岁±6.45岁)；GCS评分为4分～8分(5.33分±1.09分)；受教育程度：小学7例、初中13例、高中17例、本科27例。两组病人性别、年龄、GCS评分、教育程度相比，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组

医护人员实施早期肠外营养护理，建立静脉通道，利用静脉滴注的方法从外周静脉或中心静脉向病人供应所有需要的营养素，如热量、维生素、氨基酸、微量元素及电解质；以脂肪和碳水化合物作为供应能量的主要物质，抗生素单独滴注，将滴注管路妥善固定，观察导管穿刺皮肤处的情况。中心静脉导管穿刺处换药时观察皮肤有无渗液、感染，缝线是否松动，定时对管道冲洗，避免管道堵塞引发不良后果并额外补充液体。冲洗液选择10 mL～20 mL的无菌冲洗液，冲洗时运用脉冲式冲管方法避免药液残留。每日评估留置导管的必要性及风险，如遇导管堵塞，忌蛮力加压冲洗导管，必要时拔除，重新置管或改用外周静脉套管针每日输液后及时拔除。如遇穿刺局部感染或有明显指针表明感染是与静脉留置导管相关，及时留取外周静脉及中心静脉血培养并留取导管尖端送微生物室培养以帮助明确诊断。

1.2.2 观察组

外伤后12 h～24 h，若病人生命体征稳定，便可实施早期肠内营养护理。早期经病人鼻胃十二指肠管实施电解质与葡萄糖的喂养，无禁忌时采取半卧位或抬高床头30°～40°，再逐渐过渡至肠内营养制剂滴注。其中蛋白质>2 g/kg，维持氮平衡，满足机体需要，提高免疫功能。滴注时以40 mL/h为初始值均匀滴注，再逐步增加至60 mL/h～80 mL/h，最终总量控制在100 mL/h～150 mL/h，每日总量以不超过3 000 mL为宜。遵循从低浓度至高浓度的原则，营养不足的部分可通过静脉输液适当补充，3 d后依据病人情况选择停用、减量或增加。喂养前与喂养后均使用温开水冲管，避免出现堵塞。行早期肠内营养护理时需注意以下事项：①确保鼻胃肠管通畅无堵塞，进行管饲操作时，动作准确、轻柔，避免鼻胃肠管脱出，妥善固定导管，每班仔细核查导管深度。②注意遵守无菌原则，保持输注管道以及营养液的清洁、干净，避免发生污染。③控制营养液输注时的量、温度以及浓度，调节至适当的输注速度。④鼻饲过程中至少4 h评估1次胃残留量，以确定病人的消化功能。定期对病人血浆蛋白、血糖和血电解质等生化指标进行测量，保持体液平衡，准确记录24 h出入量，密切注意病情变化，及时通知医师。⑤鼻饲后1 h，避免进行刺激性操作如吸痰等，预防胃内容物反流、误吸，加强口腔护理，预防感染。肠内营养期间密切注意胃耐受情况，观察有无腹泻、腹胀、呕吐、胃潴留等症状。若出现腹泻，调节鼻饲液浓度和温度；若出现腹胀，可通过按摩腹部刺激蠕动、肛门排气、开塞露灌肠通便的方式缓解腹胀；若发生胃潴留，应暂停鼻饲喂养并开放胃肠进行减压缓解。⑥待病人意识障碍减轻，可适当经口进食，以期早日拔除营养管。

1.3 观察指标

①营养指标：记录两组病人护理前、护理1周后营养指标情况，包括血红蛋白、血浆前白蛋白以及血浆白蛋白。②免疫功能：记录两组病人护理前、护理1周后免疫功能情况，包括IgA、IgG、CD4+以及CD4+/CD8+。IgA和IgG的测定通过放免分析法，CD4+及CD4+/CD8+测定则利用流式细胞仪。③并发症：记录两组病人护理期间并发症发生情况，包括腹泻、便秘、恶心呕吐、误吸、堵管等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组病人营养状况比较(见表1)

表1 两组病人护理前后营养状况比较 g/L

2.2 两组病人免疫功能情况比较(见表2)

表2 两组病人免疫功能情况比较

2.3 两组病人并发症发生情况比较(见表3)

表3 两组病人并发症发生情况比较 例(%)

3 讨论

3.1 实施早期肠内与肠外营养护理的意义

近年来，颅脑外伤发生率和病死率逐年升高，颅脑外伤昏迷病人多出现较长时间意识障碍，无法自主进食[7-8]。同时，病人早期机体代谢量提高，机体对能量需求变大且体内会出现脱水、应激性高血糖等并发症，易导致死亡[9-10]。早期肠内营养和早期肠外营养是临床常用的治疗手段，在早期为机体提供营养，满足机体日常需要。

3.2 早期肠内与肠外营养护理对营养指标的影响

有研究表明，营养支持方式主要为肠内营养以及肠外营养，但肠外营养多数情况下无法满足机体营养需求[11-12]。而肠内营养能确保病人获取机体所需的各类营养物质，并且利用食物即可促进胃肠道激素分泌，有助于维持屏障功能完整，降低肠道通透性，减轻肠黏膜萎缩。肠内营养相比于肠外营养具有以下2个优点：①肠内营养能均衡符合机体需要的微量元素与营养素，有助于改善整体营养指标。②肠内营养直接营养胃肠道，有助于消化系统生理功能维持正常[13-14]。在本研究中，观察组营养指标状况显著优于对照组(P<0.05)，证实了早期肠内营养相比早期肠外营养对改善营养状况更具积极意义。

3.3 早期肠内与肠外营养护理对免疫功能的影响

有研究表明，改善机体营养状态对减少炎症反应具有明显效果。颅脑损伤昏迷由于无法主动进食，导致免疫力下降。通过实施肠内营养可预防机体内菌群失调，促进IgA、Igb正常分泌，保护黏膜生物屏障，刺激胃蛋白酶和胃酸分泌，预防肠源性感染，有助于免疫功能恢复[15-16]。此外，营养膳食中具有葡萄糖，能够促进T淋巴细胞、巨噬细胞增殖和分化，提高机体防御力。在本研究中，观察组免疫功能情况显著优于对照组(P<0.05)，也证实了早期肠内营养相比早期肠外营养对免疫功能更具有积极意义。

3.4 早期肠内与肠外营养护理对并发症的影响

有研究表明，腹泻是肠内、外营养中最常见的并发症，同时发生率也最高，多数情况下发生在肠内营养开始的前3 d，其原因主要包括：①病人肠道对脂肪吸收不良引发腹泻；②由于高渗性饮食导致肠道内水分变多，刺激肠蠕动引发腹泻。治疗此类腹泻只需减少每日饮食中脂肪、使用等渗溶液、服用止泻药，3 d左右便可控制症状[17-18]。另外，腹泻的原因也与使用抗生素有关，若大量使用抗生素，以使肠道菌群出现失调，引发肠道真菌感染导致腹泻。由于肠内营养能保护胃肠黏膜，预防细菌移位，促进胃肠道激素和免疫球蛋白分泌，提高机体免疫能力，减少并发症发生。在本研究中，观察组免并发症情况显著优于对照组(P<0.05)，也证实了早期肠内营养相比早期肠外营养对预防并发症更具有积极意义。

综上所述，早期肠内营养较早期肠外营养应用于颅脑外伤昏迷病人效果显著，可有效提高营养指标和免疫功能，降低并发症发生率。

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