基于循证的多学科合作快速康复外科护理模式在腹部肿瘤手术病人中的应用

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1 对象与方法

1.1 对象

选择2016年1月—2016年12月确诊腹部肿瘤需要手术收治入院病人87例。纳入标准：病人对疾病知晓并愿意参加本研究，签署了研究知情同意书。排除标准：合并有精神障碍者；术前合并有严重多器官功能衰竭者。根据病人按照入院顺序的单双号分为FTS组及对照组，对照组1例病人因故中途退出研究，最后纳入FTS组44例，对照组42例，病人年龄45岁～81岁，两组病人的平均年龄、性别、疾病种类、分期、手术时长等方面差异无统计学意义(P>0.05)，两组病人资料具有可比性。见表1。

表2 两组病人一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 处理方法

对照组：按照传统围术期护理内容，如住院告知、代谢准备、肠道准备、术后镇痛等完成护理工作。FTS组：采用Kehlet等[1]推荐的快速康复方法，在病人术前成立多学科合作小组，成员包括外科医生、麻醉师、手术护士、营养师、责任护士、门诊康复护士等。按照FTS推荐方法进行循证、分工与合作共同完成围术期工作。证据级别是按照临床研究的荟萃分析(Mata分析)进行系统评价得出，可以用于评价治疗或筛查的证据质量。证据级别：A级强烈推荐，具有一致性的、在不同群体中得到验证的随机对照临床研究、队列研究、全或无结论式研究、临床决策规则；B级次重要推荐，具有一致性的回顾性队列研究、前瞻性队列研究、生态性研究、结果研究、病例对照研究，或是A级证据的外推得出的结论；C级一般推荐，病例序列研究或级证据外推得出的结论；D级不常规推荐，没有关键性评价的专家意见，或是基于基础医学研究得出的证据。两组的处理方法差异见表1。

表1 两组病人与护理相关的处理方法

1.2.2 观察指标

观察两组病人临床指标：术后排气时间、术后24 h疼痛评分、住院时间、满意度，并发症：恶心、呕吐、腹胀、肺部感染、腹腔感染、肠梗阻、切口感染、术后低体温等。评价标准：术后排气时间是指手术结束至病人出现肛门排气的时间；疼痛评分是采用视觉模拟评分法(VAS)，0分为无疼，10分为最疼；住院时间及满意度、并发症等指标均由专人收集，按照病人的主诉及客观病例资料记录、统计。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组病人临床指标比较(见表3)

表3 两组病人临床指标比较

2.2 并发症发生情况(见表4)

表4 两组病人并发症发生情况比较 例(%)

3 讨论

随着人们对围术期研究的深入，各种新的治疗护理模式被临床发现并采用。Kehlet[2]认为FTS应是以多学科协调、循证为基础的，促进病人术后快速康复的照顾模式。

3.1 MDT模式在FTS中的应用

随着医学的快速发展，多学科的联合协作成为治疗的主要手段，MDT作为一种新的模式，有别于单纯的护理会诊，其强调团队精神,是一种围绕病人为中心，由医生、护士、麻醉师、营养师、康复师等组成小组，贯穿于病人入院前后及出院后延续护理等，护士在为病人的整体护理中起到协调、组织、反馈、决策的作用[3]。在Lassen等[4]推荐的FTS的临床操作指南中，专科护士在疼痛管理、麻醉后护理、伤口护理、营养管理及心理护理等领域中起到重要作用。在多学科协助模式中强调护士积极参与病人的治疗决策，本研究要求护士积极主动地观察病情、反馈情况、加强与各专科医生及技术人员沟通，优化、整合医疗资源，使病人利益最大化，与国内外相关研究一致[5-6]。

3.2 FTS中的循证护理

FTS中大部分措施有严格的循证证据支持，但是仍然有一些措施与护理常规相悖，这需要临床护士改变传统的观念，针对病人个体的差异，遵循有效、科学的证据，提高循证意识，采取最优化的决策。

3.2.1 提供充足的资讯及健康咨询

手术对病人来说是一种不良刺激，大多数病人会出现焦虑、紧张等负面情绪，这种不良情绪将给病人带来生理上的改变，如心律失常、血压升高、失眠、伤口愈合不良等[7]。因此FTS推荐在病人术前加强沟通，有针对性地让病人了解疾病的治疗及康复方法，将术后连续性护理与康复门诊护士进行无缝隙连接。争取病人主动参与治疗及康复活动，降低病人焦虑、紧张情绪，提高病人的依从性，改善病人的住院感受及满意度。本研究结果显示FTS组的病人满意度高于对照组。

3.2.2 充分的代谢准备，缩短禁食时间

目前，临床偏向于术前12 h禁食、4 h禁饮，其目的是使胃充分排空，避免麻醉期间返流误吸导致的急性呼吸道梗阻，吸入性肺炎的发生。但长时间禁食、禁饮会导致病人口渴、饥饿、脱水、血容量减少及低血糖，这些不利因素联合手术创伤将引起机体分解代谢增强、负氮平衡，降低免疫功能，加重术后胰岛抵抗，极大地扰乱机体内稳态[8]。相关研究显示，术前给予病人适量的糖类饮料可减轻术后的分解代谢并增强胰岛素敏感性，改善免疫功能[9]。本文研究显示FTS组病人术中呕吐、误吸的发生率并未增加，切口感染的发生率低于对照组，可能与上述原因有关。因此，术前口服含糖液，缩短禁食时间，该方法是安全可行的。

3.2.3 术前肠道准备不作为常规方法

腹部手术前常规的机械性肠道准备是为了减少术中可能的腹腔内污染和吻合口瘘的发生，但Bucher等[10]研究表明，术前机械性肠道清洁容易导致菌群失调，加重病人的应激反应，亦有研究者认为肠道清洁后形成的流体粪便更易通过吻合口引起污染[11]。本研究FTS组病人采用非常规的肠道准备，结果显示该组切口感染的发生率低于对照组。故机械性肠道准备并非是腹部手术病人的常规手段，以减少病人的不适。

3.2.4 维持术中正常体温的重要性

病人在麻醉下循环减慢，容易出现体温降低或术后低体温，刺激人体糖皮质激素和儿茶酚胺类激素释放，放大机体对手术的应激，容易导致：凝血功能障碍、心律失常、切口感染等[12]，因此维持术中正常体温尤为重要。本研究结果显示FTS组病人的术后低体温发生率明显低于对照组，两者差异有统计学意义(P<0.05)。因此，术中采用加温器及加温后的腹腔冲洗液，能够减少术中及术后低体温的发生，从而降低相关并发症的发生。

3.2.5 合理的镇痛模式有利于减轻病人的痛觉体验

术后疼痛可以增加手术的应激反应和器官功能紊乱。FTS推荐术后持续硬膜外止疼联合小剂量阿片类药物，根据病人的疼痛评分情况及必要时补充非甾体类药物，以减少阿片类药物的使用导致毒副作用：例如对肠蠕动的抑制作用、恶心、呕吐等[13]。同时，良好的疼痛管理为病人早期活动及进食提供了支持条件。本研究结果提示：FTS组的病人疼痛评分低于对照组，两组差异有统计学意义(P<0.001)。护士在病人的疼痛管理时，必须关注病人的主观感觉，做好个体的评估，实施个体化镇痛尤为关键。

3.2.6 合理营养支持及早期活动，促进胃肠功能的早期康复

术后进食时机争议一直备受关注，术后肠鸣音的出现及肛门排气，通常是肠道功能恢复的标志。有研究表明，胃肠道术后病人在术后4 h～12 h内早期恢复经口饮食可以促进肠道蠕动，减少腹胀、减少腹腔感染等[14]。亦有研究表明，尽早进食可以限制补液量，有助于维持机体的生理平衡，减少循环负荷过重引起的肠壁水肿及肠梗阻等并发症[15]。本研究FTS组病人提倡在麻醉清醒至肠鸣音恢复逐渐开始进食流质，术后24 h进食普食，限制液体量及使用低剂量的缓泻剂，能促进肠蠕动。有效缩短病人的肛门排气时间及降低了呕吐、腹胀、肠梗阻的不良反应及风险，与上述研究结果一致。术后病人长时间卧床容易导致腹胀、肺部感染及深静脉血栓的形成等，早期下床活动有利于促进肠蠕动，减少肺部感染及静脉血栓的形成等[16]。活动时护士应充分评估病人耐受程度，循序渐进，保证病人的安全。

4 小结

多学科合作的FTS模式，将循证的概念贯穿于整个护理过程，改变了传统的单一、独立的护理理念，更好地依据病人个体差异，以充分的证据作为护理依据，降低病人发生并发症的风险，改善病人的就医体验，提高病人的满意度，加快病人术后康复时间，缩短住院时间，节约医疗资源,效果明显,值得在临床推广使用。

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