不同剂量阿托伐他汀钙治疗急性脑梗死临床观察

孙秀云

商丘市中心医院急诊科，河南 商丘 476000

他汀类药物在脑卒中预防中的重要性已被循证医学所证实[1]。阿托伐他汀在我国是循证医学证据最多的他汀类药物，具有不依赖调脂作用的多效性，辅助治疗心脑血管疾病疗效显著，早期干预可有效降低脑血管疾病的致死率和致残率[2]。但由于个体差异和基因多态性，强化降脂治疗的效果也存在差异[3]。我们应用不同剂量阿托伐他汀钙治疗急性脑梗死患者，观察不同剂量他汀对hs-CRP、颈动脉粥样斑块及神经功能缺损的的影响。

1 资料和方法

1．1一般资料选取2015-03—2016-09商丘市中心医院收治的急性脑梗死患者84例，采用随机数字表法分为对照组和观察组各42例，对照组男24例，女18例，年龄40～79 (62.5±3.2)岁；合并高血压19例，糖尿病17例，冠心病11例。观察组男25例，女17例，年龄41～80 (61.8±4.5)岁；合并高血压18例，糖尿病19例，冠心病13例。纳入标准：有急性脑梗死症状、神经系统定位体征、DWI检查证实为急性脑梗死，病灶与神经系统定位体征相符。排除标准：有肝肾功能不全、严重心肺功能不全者，严重感染、代谢性疾病、自身免疫性疾病者，有精神性疾病及智力障碍者，治疗依从性差和有药物过敏史者。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有入选患者签署知情同意书，并通过医院伦理委员会同意。

1．2方法2组给予管理血压和血糖、减轻脑水肿、抗血小板聚集、抗氧自由基、改善脑血管循环、保护脑细胞等基础治疗。对照组给予阿托伐他汀钙片(立普妥)20 mg，观察组给予阿托伐他汀钙片(立普妥)40 mg，每晚睡前服。于入院时及治疗3个月时，清晨空腹抽静脉血，检测其肝、肾功能，血脂、血糖、hs-CRP；由超声科专业人员行颈动脉多普勒超声检查，测量IMT及斑块厚度，操作参照标准为“中国健康体检人群颈动脉超声检查规范”[4]，记录Crouse斑块积分，分别对两侧颈动脉每个孤立斑块的最大厚度相加，即为斑块总积分，另在距颈总动脉分叉处1.0 cm内测量颈动脉内中膜厚度(intima-media thickness，IMT)。采取美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health stroke scale，NIHSS)评定神经功能缺损程度。记录观察期间死亡事件和再发卒中事件，记录不良反应情况。

2 结果

2．1 2组血脂及hs-CRP比较治疗前，2组血脂及hs-CRP比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，2组hs-CRP、LDL-C、TC、TG水平均低于治疗前，观察组各项水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后血脂及hs-CRP水平比较

注：与治疗前比较，aP<0.05；治疗后2组比较，bP<0.05

2．2 2组颈动脉IMT、斑块积分及NIHSS评分比较治疗前2组颈动脉IMT、斑块积分及NIHSS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组均较前减少，观察组减少程度更大，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后IMT、斑块积分及NIHSS评分对比

注：与治疗前比较，aP<0.05；治疗后2组比较，bP<0.05

2．3不良反应观察组出现头晕、转氨酶升高、恶心等不良反应5例，不良反应发生率11.9%(5/42)。对照组出现头晕、头痛、转氨酶升高、恶心4例，不良反应发生率9.5%(4/42)，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者经对症治疗不良反应消失。治疗期间无死亡，无再发卒中。

3 讨论

颈动脉粥样硬化斑块易损性与脑血管疾病有显著相关性[5]，临床上检测方式包括多普勒超声、高分辨率磁共振、CT血管成像、血管造影，检测明确颈动脉IMT、斑块大小数量及稳定性，可评价早期动脉粥样硬化[6-7]。动脉粥样硬化后发生斑块溃疡、不稳定斑块脱落、血栓形成导致血管腔狭窄、闭塞是急性脑卒中的发病机制之一，而形成动脉粥样硬化的最主要直接原因是高血脂，神经功能缺损程度与氧化低密度脂蛋白水平呈正相关，因而降脂、稳定斑块的治疗对脑梗死的预后有重要影响[8-11]。血脂异常是动脉粥样硬化的发病基础，是发生冠心病、缺血性脑卒中的重要独立危险因素[12]，他汀类药物通过反馈调节减少胆固醇的合成与储存、加快清除LDL-C、减少脂质的血管沉积，减少hs-CRP的生成，降低急性脑梗死各种炎性因子，抑制血小板聚集，改善血管内皮的功能，进而抑制动脉粥样硬化的形成[13-15]。 阿托伐他汀是临床常用的、调脂作用很强的他汀类药物，是缺血性脑卒中标准治疗药物之一，主要通过减轻氧化应激、减轻细胞水平和分子水平的损伤等多种机制稳定斑块、减轻动脉粥样硬化程度，降低脑卒中的发生率[16-17]。本研究应用不同剂量的阿托伐他汀钙治疗急性脑梗死患者，20 mg和40 mg剂量均能降低血脂，减轻颈动脉IMT和斑块程度，而大剂量他汀效果更佳。2组出现不同程度的恶心、头痛、头晕及轻度转氨酶升高等不良反应，2组比较差异无统计学意义，经对症治疗后症状消失。说明阿托伐他汀钙可以逆转动脉粥样硬化，但对逆转动脉粥样硬化的LDL-C目标值目前仍未达成共识，有研究认为，可以将颈动脉IMT作为监测他汀类药物抗动脉粥样硬化的终点指标[3]。

急性脑梗死发生后由于局部脑组织缺血坏死、周围脑水肿和缺血后再灌注引起较多复杂的病理生理变化，造成过度的炎症反应[18]，其中CRP是与脑组织炎症程度关系最为密切的炎性因子，通过激活补体、调节免疫等炎症反应损伤血管内皮，增加血管通透性，进而斑块破裂直接导致脑血栓形成[19]。超敏C反应蛋白可以准确、敏感地预测斑块的预后[20]，与脑梗死患者的神经功能缺损程度和病死率有高度的相关性[21]，能较好反映急性脑梗死严重程度及颈动脉斑块的稳定性[22]，可作为急性脑梗死患者病情严重程度、范围大小及评价临床疗效的重要参考指标。有研究显示，他汀类药物能缩小卒中范围，促进神经功能缺损程度的转归，且与剂量相关，可显著改善脑梗死预后[23-24]。本研究显示，阿托伐他汀钙治疗急性脑梗死后，hs-CRP水平和NIHSS评分均明显降低，而大剂量他汀组降低更显著，神经功能改善更佳。阿托伐他汀与其他药物联合治疗也能取得较好的降血脂、hs-CRP水平及抑制斑块进展、改善神经功能的作用，且未见不良反应增加[25-26]，与本研究一致。刘绪龙[27]的研究也取得类似的结果。余科等[28]分别用10 mg、40 mg阿托伐他汀钙维持治疗急性脑梗死合并大脑中动脉狭窄患者1 a发现，大剂量他汀能更好改善患者神经功能，减少卒中复发事件，无不良事件发生。本研究观察和随访时间短，为不足之处。

总之，不同剂量阿托伐他汀治疗急性脑梗死患者均取得临床效益，血脂、hs-CRP水平和颈动脉斑块改善情况均好转，神经功能损害程度减轻，40 mg阿托伐他汀钙效果更佳。说明阿托伐他汀具有调脂、逆转斑块、减轻炎性反应的作用，可促进急性脑梗死患者神经功能的恢复，且增加阿托伐他汀钙剂量至40 mg安全有效。

[1] 陈云波，文贵斌，林玉全，等．发病前应用阿托伐他汀钙治疗对初发脑梗死患者近期预后的影响[J]．脑与神经疾病杂志，2015，23(5)：342-346．

[2] 韩永强，黄彦德．阿托伐他汀治疗颈动脉硬化的疗效观察[J]．中国实用神经疾病杂志，2017，20(3)：112-114．

[3] 吴银燕，殷红兵，赵坤，等．SLCOIBI c．388A>G多态性对于中国缺血性卒中患者阿托伐他汀降脂和抗动脉粥样硬化作用的影响[J]．国际脑血管病杂志，2017，25(1)：33-38．

[4] 中华医学会健康管理学分会，中华医学会超声医学分会，中华医学会心血管病学分会，等．中国健康体检人群颈动脉超声检查规范[J]．中华健康管理学杂志，2015，9(4)：254-260．

[5] 吴启兵，舒红，罗善和，等．彩色多普勒超声对颈动脉斑块易损性与脑血管意外相关性的评估价值[J]．卒中与神经疾病，2017，24(2)：139-141．

[6] 万婷玉，王丹，李焱．阿托伐他汀对缺血性脑血管病患者同型半胱氨酸、c反应蛋白及颈动脉内中膜厚度的影响[J]．中国医药导报，2014，11(8)：79-81；84．

[7] 王龙安，韩涵，崔维．高分辨率核磁共振评价阿托伐他汀钙对颈动脉粥样硬化斑块的影响[J]．中国实用神经疾病杂志，2017，20(8)：12-14．

[8] 梅炳银．不同剂量阿托伐他汀对脑梗死患者血清炎性因子血脂水平及颈动脉粥样硬化的影响[J]．中国实用神经疾病杂志，2016，19(11)：56-57．

[9] 陈立凯，张汉洪，邢金莉．瑞舒伐他汀与阿托伐他汀对急性脑梗死患者血脂CRP及颈动脉粥样硬化斑块的影响[J]．中国实用神经疾病杂志，2016，19(24)：33-35．

[10] 苏兆萍，杨寓玲，刘长城，等．急性缺血性卒中合并颈动脉斑块患者神经功能损伤与血浆氧化低密度脂蛋白水平相关性研究[J]．中国卒中杂志，2017，12(4)：309-313．

[11] 李卫华．颈动脉粥样硬化与急性脑梗死的关系探讨[J]．中国实用神经疾病杂志，2017，20(9)：50-52．

[12] 刘勇，陈胜利，熊见，等．不同剂量阿托伐他汀对缺血性脑血管病患者临床生化指标的影响[J]．中国实用神经疾病杂志，2016，19(23)：54-56．

[13] 刘然，华扬，王力力，等．颈动脉粥样硬化性中度狭窄进展的影响因素分析[J]．中国脑血管病杂志，2016，13(3)：118-122；133．

[14] 谢坚，张虹桥，章成国，等．瑞舒伐他汀对急性脑梗死患者血脂、血清超敏C反应蛋白及颈动脉粥样硬化斑块的作用研究[J]．临床神经病学杂志，2015，28(1)：37-41．

[15] 陈奎．他汀类药物在急性脑梗死治疗中的作用机制综述[J]．临床合理用药杂志，2017，10(3)：168-170．

[16] 徐庶，吴秋义，郭刚，等．阿托伐他汀对动脉粥样硬化性脑梗死患者的调脂效果及颈动脉粥样硬化斑块的影响[J]．中国现代神经疾病杂志，2015，15(11)：904-908．

[17] 张平，卢维胜．阿托伐他汀治疗急性脑梗死的疗效及安全性分析[J]．中国实用神经疾病杂志，2015，18(13)：112-113．

[18] 刘丽艳，常焕显，王以翠，等．阿托伐他汀对急性脑梗死患者超敏C反应蛋白及颈动脉内膜中层厚度的影响[J]．中国全科医学，2010，13(33)：3 712-3 714．

[19] 张国平，王莉莉，王海燕．急性脑梗死患者超敏C-反应蛋白和纤维蛋白原水平的变化及临床意义[J]．中国神经免疫学和神经病学杂志，2015，22(1)：54-56．

[20] 陈文灿，宋波，高远，等．颈动脉不稳定斑块的血清生物标志物[J]．国际脑血管杂志，2017，25(8)：760-763．

[21] 王俊平，屈清荣，王浩斌．丁苯酞对急性脑梗死患者血清超敏C反应蛋白的影响[J]．中国实用神经疾病杂志，2015，18(15)：74-75．

[22] 刘永刚，姜光佳．高敏C反应蛋白水平与急性脑梗死及颈动脉斑块性质的相关性分析[J]．中国实用神经疾病杂志，2017，20(10)：78-80．

[23] 张西亭，杨琳琳，王祥森．大剂量阿司匹林联合阿托伐他汀钙对急性脑梗死患者临床疗效观察及对血栓弹力图和C反应蛋白的影响[J]．中国卒中杂志，2017，12(10)：916-920．

[24] 赵沄．阿托伐他汀钙在急性脑梗死中的神经保护作用[J]．中国实用神经疾病杂志，2016，19(19)：101．

[25] 张凯．阿托伐他汀联合普罗布考对脑梗死患者血清水平和颈动脉斑块的影响[J]．中国实用神经疾病杂志，2017，20(8)：30-40．

[26] 王建伟，尤书德．阿托伐他汀联合尤瑞克治疗急性脑梗死临床观察[J]．中国实用神经疾病杂志，2017，20(17)：46-48．

[27] 刘绪龙．阿托伐他汀强化调脂对缺血性卒中患者的影响[J]．神经损伤与功能重建，2016，11(3)：248-250．

[28] 余科，张志新，韩玉乐，等．不同剂量阿托伐他汀对急性脑梗死合并大脑中动脉狭窄患者预后的影响[J]．中风与神经疾病杂志，2017，34(3)：268-270．