ESD治疗胃黏膜病变的出血相关因素分析

张 克,李丹丹,张 斌

(吉林大学中日联谊医院 内镜中心，吉林 长春130033)

早期胃癌是指癌组织仅局限于胃黏膜层或黏膜下层，不论有无淋巴结转移。2014年日本胃癌治疗指南中指出，内镜黏膜下剥离术(ESD)是治疗包括早期胃癌在内的胃黏膜病变的标准策略，可对病灶进行整块切除。ESD是在内镜黏膜切除术(EMR)基础上运用特殊内镜器械一次性完整切除较大消化道黏膜及黏膜下病变的内镜治疗方法，具有不改变消化道结构、创伤小、恢复快，较传统外科手术住院时间短等优势，尤其适用于不能耐受或不愿接受剖腹手术的患者[1]。本研究旨在探讨ESD治疗胃黏膜病变的出血相关危险因素。

1 资料及方法

1.1临床资料

回顾性分析2013年1月至2017年5月期间，于吉林大学中日联谊医院内镜中心行ESD治疗胃黏膜病变的110例患者的临床病历资料。排除：(1)术后追加外科手术2例；(2)抬举征阴性无法切除者1例。共纳入研究者107例，术前常规检查患者无严重凝血功能障碍，无严重心肺脑疾病均可耐受手术。

记录如下因素：(1)患者基本情况：性别、年龄、吸烟饮酒史、合并基础疾病情况(高血压病、糖尿病及其他疾病如冠心病、脑梗死、慢性肾脏病等)、既往应用抗凝药物情况等。(2)病变情况：病变大小、位置(胃窦、胃角、胃体、贲门-胃底)、病理类型、患者合并的病变数目等。(3)操作相关情况：手术时间、术中出血及术后出血情况、是否整块切除、并发症情况等。

1.2ESD操作步骤

手术均由具有丰富经验的内镜医师完成，操作要点如下：应用Dual knife于病变边缘0.5-1 cm进行标记，黏膜下注射含有美兰的生理盐水，抬举征(+)，使用Dual knife进行环形切开，IT-2 knife和(或)Dual knife进行黏膜下剥离，术中出血应用热活检钳或电凝止血，若出血量较大，应用止血夹夹闭血管残端，直至病变完全剥离，再次应用热活检钳及氩气刀处理创面，术毕。

1.3术后处理

术后禁食水至少24小时，若患者创面较大，出血及穿孔风险较高则适当延长禁食水时间；对于手术范围较大、操作时间较长、反复进行黏膜下注射或可能导致消化道穿孔者，给予预防感染[2]；同时给予抑酸、补液、保护胃黏膜及对症治疗，并留置胃管，注意观察引流液颜色，警惕术后出血。密切关注患者生命体征、体温，是否存在发热、恶心、呕吐、腹痛、皮下气肿、黑便、便血等症状。若患者无上述不适症状出现，术后第2天可进温全流食，后可进温半流食，禁食刺激性、质硬或富含纤维的食物。

1.4术中及术后出血的评价标准

Jeon SW等[3]提出关于术中出血的分级：0 级，术中无明显出血；1 级，可自行停止的极少量出血；2 级，可通过内镜下电凝或止血夹较容易止血成功的少量出血；3 级：内镜下需多次电凝及应用多枚止血夹才可以止血成功的大量出血。

Kim等[4]提出术后迟发性出血的标准：①出现呕血、黑便或头晕；②血红蛋白下降> 20 g/L；③血压下降> 20 mmHg 或心率增加> 20/min；④胃镜提示术后出血(ForrestⅠ型/Ⅱa-Ⅱb型)，以上4条至少满足2项。

1.5统计学方法

使用SPSS21.0统计学软件进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

患者基本情况：本研究共纳入107例患者，年龄26-80岁，平均55.8岁，其中男53例，女54例；存在吸烟饮酒史48例；合并高血压48例，糖尿病12例，合并其他疾病20例(主要有冠心病、脑梗死、慢性肾脏病等)；既往长期(大于1年)应用抗凝药6例。

病变情况：5例患者存在2处病变，共112处病变中110处成功切除，成功切除率98.2%，其中整块切除105处(93.7%)；操作用时30-176 min；病变大小约0.5-5.0 cm；病变位于胃窦(32处)、胃角(13处)、胃体(37处)、贲门-胃底(30处)；术后病理为早期胃癌(15处)、高级别上皮内瘤变(42处)、低级别上皮内瘤变(45处)、异位胰腺(3处)及其他7处(类癌4处、颗粒细胞瘤1处、增生性息肉2处)。

根据Jeon SW等[3]提出关于术中出血的分级，107例患者(112处病变)中有10例患者(13处病变)出现术中3级出血，术中病变出血率为11.6%，其中12处病变术中多次电凝止血成功，1处多次电凝止血不理想，应用止血夹夹闭血管后成功止血。

ESD术中出血相关因素分析见表1，病变位于胃窦、胃角、胃体、贲门-胃底的出血率分别为6.3%、23.0%、2.7%、23.3%；术后病理为早期胃癌、高级别上皮内瘤变、低级别上皮内瘤变、异位胰腺及其他的病变出血率分别为40.0%、4.8%、6.7%、33.3%、14.3%。如上可见，病变位于贲门-胃底及病理为早期胃癌的术中出血率高于其他情况，差异具有统计学意义(P<0.05)。病变位于胃底-贲门部及病理为早期胃癌是术中出血的危险因素。

表1 ESD术中出血相关因素分析

根据Kim等[4]提出术后迟发性出血的标准，6例(5.4%)出现术后出血，其中4例(66.7%)术后24小时内出血，2例(33.3%)术后1周内出血。6例患者中2例经内科保守治疗后缓解，未再出血，4例患者经内镜下止血后缓解。

ESD术后出血与未出血相关因素对比见表2，病变直径≥4 cm与<4 cm出血率分别为14.8%、2.4%；病变位于胃窦、胃角、胃体、贲门-胃底的出血率分别为15.6%、0%、0、3.3%；术后病理为早期胃癌、高级别上皮内瘤变、低级别上皮内瘤变、异位胰腺及其他的病变出血率分别为20.0%、4.8%、0、0、14.3%。如上可见，病变直径≥4 cm、病变位于胃窦部及病理为早期胃癌的术后出血率明显高于其他情况，差异具有统计学意义(P<0.05)。病变直径≥4 cm、病变位于胃窦部及病理为早期胃癌是术后出血的危险因素。

本研究无穿孔及其他严重并发症发生。

表2 ESD术后出血相关因素分析

3 讨论

ESD能够实现胃部病变的一次性整块切除，其保留了消化道原有的生理结构，减少了术后由于胃肠道改造所导致的并发症[5]，提高了生活质量，因此对于胃黏膜病变，越来越多的患者选择内镜下治疗。术中及术后迟发性出血是ESD最常见的并发症，发生率约3%-7%[6]。术中出血是不可避免，当出血量较小时，应用热活检钳、电凝等即可止血成功，但当出血量较大时，不仅影响操作视野，更易导致患者贫血甚至失血性休克，术中出血成为影响ESD广泛开展的主要因素之一[7]。同时，术后迟发性出血较隐匿，来势凶险甚至危及生命。不同研究者对于出血率的报道差异较大，除外对出血定义的不同外，还存在患者自身情况、病变情况、操作者技术能力等因素的影响[8]，因此不仅要求ESD由具有丰富经验的医师操作，更要对出血的相关因素进行了解，术前仔细评估、对病变的情况有清晰的认识。

本研究发现，病变位于胃底-贲门部、病理为早期胃癌是术中出血的危险因素(P<0.05)。病变直径≥4 cm、病变位于胃窦部及病理为早期胃癌是术后出血的危险因素(P<0.05)。在解剖上，胃上2/3的黏膜下血管直径较下1/3黏膜大、数量多，食管-胃连接处黏膜肌层较薄，缺少浆膜层保护[1]，出血风险大，且胃底部视野受限，有时需要内镜下反转操作，更增加了操作的难度及时间。而胃窦部病变为术后出血的危险因素，与张轶群等[9]研究结果相似。术中胃上部病变由于血管丰富更易出血，操作过程中给予充分电凝止血，减少了术后出血的风险。Oda等[10]认为胃窦部的蠕动也可能导致术后出血风险增加。冯秀雪等[11]研究结果提示术后出血与病变部位无明显关系，考虑与ESD术后常规预防凝固创面可见血管有关，从而消除上述因素影响，这也提示操作者术中及时处理溃疡基底暴露的血管，能够一定程度上减少出血的发生。术后病理为早期胃癌出血风险较异型增生高，癌变组织相比癌前病变血管丰富，肿瘤呈浸润性生长[8]，术中更易损伤血管。有学者研究表明[12，13]，有效的黏膜下注射可以减少出血的发生，因此可通过术中多次黏膜下注射，使黏膜充分抬举以减少出血的发生。一般情况下，病变越大，术后的创面范围越大，其更具有丰富的血管，导致出血的风险增加，同时操作时间也相应延长，加重了出血的风险。也有报道显示病变长度≥5 cm是ESD术后出血的危险因素[11，14]。因此术中在保证完全切除的前提下，应尽可能缩小创面，及时处理出血的血管，对于创面较大的患者，术后胃管放置时间可适当延长，密切观察引流液颜色及病情变化，及时发现迟发性出血。还有研究证实[15]既往服用抗凝药物患者出血的风险更大，而本研究中既往服用抗凝药物的患者未见明显出血，可能与术前术后均要求患者停用抗凝药物至少2周有关。

综上，ESD治疗胃黏膜病变安全有效，但仍应警惕ESD术后出血，及时发现并内镜下止血。病变位于胃底-贲门部及病理为早期胃癌是术中出血的危险因素，病变直径≥4 cm、病变位于胃窦部及病理为早期胃癌是术后出血的危险因素，应在术前仔细评估、术中谨慎操作、术后密切观察，以防止并发症的出现。

[1]侯晓佳,李兆申,施新岗,等.内镜黏膜下剥离术的疗效及出血危险因素分析[J].中华消化内镜杂志,2012,29(10):549.

[2]廖 专,孙 涛,吴 浩,等.中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见(2014年4月·长沙)[J].中华消化杂志,2014,34(7):408.

[3]Jeon SW,Jung MK,Cho CM,et al.Predictors of immediate bleeding during endoscopic submucosal dissection in gastric lesions[J].Surg Endosc，2009，23(9):1974.

[4]Kim J W,Kim H S,Park D H,et al.Risk factors for delayed postendoscopic mucosal resection hemorrhage in patients with gastric tumor[J].European Journal of Gastroenterology & Hepatology,2007,19(5):409.

[5]丁 杰,袁育韬,刘 颂,等.早期胃癌ESD术后追加手术的危险因素分析[J].中华普外科手术学杂志:电子版,2017,11(2):118.

[6]Kakushima N,Fujishiro M.Endoscopic submucosal dissection for gastrointestinal neoplasms[J].World Journal of Gastroenterology,2008,14(19):2962.

[7]陈虹彬,倪 阵,吕 勇,等.内镜黏膜下剥离术治疗上消化道黏膜下病变的价值及并发症危险因素[J].世界华人消化杂志,2015(19):3141.

[8]张 荣,田叶红,张利云,等.内镜黏膜下剥离术治疗上消化道早癌及癌前病变并发术中出血危险因素分析[J].山西医科大学学报,2016,47(4):352.

[9]张轶群,姚礼庆,周平红,等.内镜下黏膜剥离术后迟发性出血的治疗及危险因素分析[J].中华消化内镜杂志,2010,27(12):647.

[10]Oda I,Gotoda T,Hamanaka H,et al.Endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer:technical feasibility,operation time and complications from a large consecutive series[J].Digestive Endoscopy,2005,17(1):54.

[11]冯秀雪,令狐恩强,卢忠生,等.内镜下胃粘膜剥离术后出血的相关危险因素分析[J].中华消化内镜杂志,2012,03(2):81.

[12]Yamasaki M,Kume K,Yoshikawa I,et al.A novel method of endoscopic submucosal dissection with blunt abrasion by submucosal injection of sodium carboxymethylcellulose:an animal preliminary study[J].Gastrointestinal Endoscopy,2006,64(6):958.

[13]Kakushima N,Fujishiro M.Endoscopic submucosal dissection for gastrointestinal neoplasms[J].World Journal of Gastroenterology,2008,14(19):2962.

[14]Jeong H K,Park C H,Jun C H,et al.A Prospective Randomized Trial of Either Famotidine or Pantoprazole for the Prevention of Bleeding after Endoscopic Submucosal Dissection[J].Gastrointestinal Endoscopy,2007,65(5):1055.

[15]Tsuji Y,Ohata K,Ito T,et al.Risk factors for bleeding after endoscopic submucosal dissection for gastric lesions[J].World Journal of Gastroenterology,2011,25(1):98.