泌尿外科糖尿病患者围手术期处理的探讨

于晓波

[摘要] 手术治疗泌尿外科糖尿病患者时，应评估患者是否存在较长的手术时间（1.5 h以上）、高龄以及伴随有高血压、冠心病等慢性疾病、麻醉和手术应激以及术后免疫能力低下、营养不良等围术期危险因素，采取积极的具有针对性的围术期处理措施，控制血糖浓度在适宜范围，使之顺利渡过围术期，方能保证手术效果。

[关键词] 糖尿病；泌尿外科；围术期；处理

[中图分类号] R473.6 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2017）10（b）-0193-02

前列腺增生、泌尿结石、膀胱肿瘤、前列腺癌等为泌尿外科的常见疾病，手术是常用的治疗方式和手段。随着经济社会的发展，糖尿病成为影响人群健康的重要公共卫生问题[1]。糖尿病患者往往伴有泌尿外科疾病，在手术治疗过程中由于应激反应能进一步提升糖尿病或非糖尿病患者的血糖水平，加之患者免疫力相对低下，围术期存在的危险因素会增加手术风险，可加重糖尿病病情，导致感染等严重并发症甚或导致死亡[2]。在泌尿外科糖尿病患者手术过程中，必须控制血糖浓度在适宜范围，使之顺利渡过围术期，方能保证手术效果。所以，作为泌尿外科医生，笔者结合相关文献[3-5]总结泌尿外科糖尿病患者的圍术期处理。

1 围术期危险因素

1.1 评估围术期危险因素的必要性

糖尿病属于慢性代谢性疾病，多伴组织器官功能降低、营养不良、免疫力和抵抗力降低等情况，此时糖尿病的上述因素可与泌尿外科手术之间相互作用，影响患者耐受麻醉和手术操作的能力，不利于术后顺利康复；同时泌尿外科有创治疗使患者处于应激状态，提高肾上腺激素分泌数量、降低其周围血糖能力，进而加重糖尿病病情，同时血糖水平的提高还可诱发水电解质紊乱、酮症酸中毒、器官功能障碍等不良后果。因此，泌尿外科糖尿病患者进行手术治疗时，必须评估相关危险因素，以采取针对性措施，促使患者康复。

1.2 围术期危险因素分析

围术期泌尿外科糖尿病患者存在一定的危险性，较长的手术时间（1.5 h以上）、高龄以及伴随有高血压、冠心病等慢性疾病、麻醉和手术应激以及术后免疫能力低下、营养不良为患者的主要相关危险因素。这些因素可能提高患者胰高血糖素等激素的分泌量，提高血糖水平，手术风险较大如术后禁食时间较长，机体不能补充所需营养，易造成创口感染的发生。

2 围术期处理措施

2.1 术前处理

入院后应理解为患者检测血糖，制定饮食控制、药物干预和心理干预等针对性处理方案，控制血糖水平，提高其治疗自信心；术前停用降压药物，三餐前注射胰岛素并根据患者实际情况调整胰岛素用量，最好控制血糖在5.6～8.0 mmol/L范围内。血糖水平直接影响泌尿外科手术治疗效果，术前血糖在13.9 mmol/L以上可致酮症酸中毒，在2.8 mmol/L以下手术风险较多，有效控制血糖是保证手术效果的关键因素。围术期血糖应控制在6.7～11 mmol/L较为适宜，无酮体，且应保持电解质处于平衡状态。术前应指导患者遵医嘱应用降糖药，如磺脲类药物和二甲双胍分别在餐前30 min、餐中或餐后口服，胰岛素应以适宜剂量在餐前30 min皮下注射。为避免术中和术后发生低血糖反应和酮症，应允许术前轻度升高，不必降至正常范围。但是术前1次应用胰岛素剂量应减半，可降低术日禁食所致低血糖反应的发生。热量摄入量应根据患者实际合理确定，三餐热量分配比例为1∶2∶2，给予的混合食物应含有高优质蛋白、低糖和高热量，要严格限制淀粉的摄入量。

2.2 术中处理

根据手术需求选择相适应麻醉方式，尽量减轻麻醉用药对血糖代谢的影响，术中血糖控制在8.3 mmol/L以下，超过限定值立即调整胰岛素用量，必要时推迟治疗。中小型手术皮下注射或静脉滴注胰岛素，大型手术则持续静脉滴注胰岛素，期间适时补充5%葡萄糖，预防低血糖反应出现。

2.3 术后处理

为保证术后切口1期愈合，必须做好血糖监测工作，合理控制血糖在适宜范围。术后严密监测血糖是否出现异常变化（频次为1次/2～3 h），术后不能进食者及时补充葡萄糖，仍需使用胰岛素者注意控制血糖水平，患者能进食后改用口服降糖药物；术后补充足足够的营养和热量，指导患者进行康复训练，通过适当运动提高自身机体免疫力，注意预防感染等并发症的发生。如血糖检测结果异常，应根据患者实际缩短监测时间间隔，将胰岛素用量调整到合适范围，预防和降低术后低血糖反应和酮症的发生机会。术后糖尿病患者血糖较高，增加了感染的发生率。为避免感染和压疮的发生，要告知患者保持衣着、被褥清洁、干燥、无皱褶，为患者定时翻身，按摩易受压处。为避免抓伤皮肤，应及时清洁甚或消毒皮肤和会阴。要严格遵守无菌操作技术和消毒隔离制度进行术后处理。要及时为切口换药或更换敷料，同时观察切口是否出现疼痛、渗血、渗液等异常变化。严密监测并针对原因对症处理体温的异常变化。要根据药物敏感试验或经验性合理应用抗菌药物，现配现用。

根据患者实际制定合理营养和膳食方案。计算患者所需总热量，以及三大营养素的占热比和供给量。行胃肠外营养于术后禁食者，能进食时给予肠内营养或营养液应满足低糖、高优质蛋白、易消化和高效安全的基本要求，逐渐从流食过渡到普食。为尿量超过40 mL/h者静脉滴注氯化钾和葡萄糖，直到患者可以恢复正常的饮食为止。

3 讨论

泌尿外科患者并存糖尿病的比例较高，很容易出现代谢紊乱等多种并发症。在手术过程中，还会受到麻醉药物产生一定刺激，增加了手术难度。泌尿外科糖尿病患者很容易出现漏诊或是隐藏糖尿病并发症。所以，术前要详细了解患者的临床表现，通过监测血糖初步判定患者的实际病情。手术治疗泌尿外科糖尿病过程中，糖尿病会增加患者术后感染几率，进而加重病情。尤其是老年患者手术时，因为年龄较大可加重糖尿病病情，降低患者手术耐受性，降低机体抵抗力，增加代谢紊乱的发生机会，进而提高了泌尿外科手术的危险性。

在围术期，手术的应激反应和禁食可影响泌尿外科糖尿病患者机体代谢，导致体内环境紊乱，较高的应激反应会对患者机体产生较多的应激物质，造成血糖升高，引起溶质性高渗性利尿，大量丢失体液。同时术后留置导尿管在体内，这很容易出现尿路感染，进而不断加快利用葡萄糖进而增加分解能力，很难控制感染，从而严重的影响了患者的临床效果。所以，在围术期中，要认真控制糖尿病，采用静脉滴注胰岛素有效控制血糖和尿糖在适宜范围，进而提升患者手术耐受性，降低术后并发症的发生机会。

泌尿外科糖尿病患者行急诊手术时，由于处于应激状态下，伤口愈合速度较慢，具有较高的并发症发生率和病死率。但是，手术治疗泌尿外科糖尿病患者是可行的。在手术治疗过程中，要严格控制患者的血糖，尽可能保持在6.1～11.l mmol/L范围内就可以确保手术相对安全。在术前要积极做好相关准备，有效提高手术耐受能力。在应用胰岛素过程中，要在术前调整中、长效胰岛素为合适剂量的短效胰岛素再静脉滴注，这不会受到循环和局部吸收限制，同皮下注射方式相比，低血糖反应发生率更低，安全性较高。应避免尿糖阴性患者发生低血糖反应，以保障患者安全；针对无酮症酸中毒患者，要参照血糖浓度调整胰岛素的比例和滴速。

在手术治疗泌尿外科糖尿病患者后，应针对性指导患者合理饮食，告知患者禁食时间以及注意事项等，根据患者的实际情况控制血糖，可以选择葡萄糖、胰岛素和氯化钾混合液，也可以皮下注射胰岛素。同时采用有效抗生素控制感染，减少并发症的发生。

围术期应合理选择麻醉方式、规范手术操作、术中引流充分、注意营养供应、严格控制血糖浓度，其关键点是对胰岛素的合理使用，这是确保泌尿外科糖尿病患者安全渡过围术期的最有效措施。

需积极控制感染。糖尿病与感染相互影响，互为因果。由于患者的免疫力和抵抗力较低，一旦感染后不仅会患者病情进一步加重，还可诱发高渗性昏迷的发生。围术期先可经验性应用或联合应用两种或以上抗菌药物预防和治疗合并感染；如效果不良，必须在获得病原学检查和药物敏感试验结果后，立即改用敏感抗菌药物。应用抗菌药物期间，必须保证血糖在正常范围，这样才能发挥抗菌药物的作用。术后腹腔或切口感染，可根据情况，采取手术清创和有效引流感染灶的处理。

择期手术患者术前检查血糖，而急诊手术易被忽视。急诊尤其是50岁以上的急危重患者，只要病情允许，应快速测定血糖。术前未检测血糖者，应在术中或术后尽快进行血糖检测，检测前可给予生理盐水静注。血糖检测结果在8.3 mmol/L以下者应严密监测病情，暂时可不处理；检测值在8.3 mmol/L尤其11.1 mmol/L以上者，应密切观察患者是否出现酮症和乳酸酸中毒、非酮症高渗综合征等并发症，确诊后给予积极对症处理。病情允许时，可尽早为患者行手术治疗。

积极处理酮症和酸中毒。病情允许时，给予患者静注胰岛素制剂（滴速为5～7 U/h）和补液等对症治疗，酮体消除酸中毒得到纠正后即可手术。术中开通双静脉通道，一条为患者静滴5%或10%葡萄糖注射液+20 mmol/L氯化钾（滴速为100～200 mL/h），另一条泵点胰岛素等渗盐水（浓度1 U/10 mL，滴速1.0～1.5 U/h）。用药过程中，按照1次/30 min的频次行血糖检测，控制血糖在8.3～11.1 mmol/L范围之间。术后按照1次/h的频次行血糖检测，直到患者清醒；之后按照1次/4 h的频次行血糖检测，直至恢复正常饮食；之后，根据血糖检测结果确定胰岛素用量，控制血糖在正常范围。

[参考文献]

[1] 郭晓峰.老年泌尿外科疾病合并糖尿病48例患者的围手术期处理[J].中国老年学杂志，2007，27（5）：982-983.

[2] 麦佐镰，邓海成，孙康，等.泌尿外科疾病合并糖尿病圍手术期的处理[J].中国医药指南，2011，9（30）：11-12.

[3] 崔光华，钟秀宏，刘兰，等.泌尿外科合并糖尿病患者围手术期的处理体会[J].中国民康医学，2013，25（23）：45-46.

[4] 王晓飞.50例泌尿外科并发糖尿病患者的围术期处理[J].糖尿病新世界，2016，19（15）：71-72.

[5] 夏修良.合并糖尿病的泌尿外科患者围术期的处理[J].现代医药卫生，2012，28（13）：1987-1988.

（收稿日期：2017-07-14）