综合性医院急诊护士口头医嘱执行现状与分析

陶伟英

(绍兴市中心医院急诊监护室，浙江绍兴 312000)

口头医嘱是一种医嘱形式之一，一般用于抢救、手术等紧急情况下，以体现抢救或手术过程中的争分夺秒[1]。但口头医嘱存在遗漏、后补医嘱与实际情况不相符、执行错误等隐患，增加了医患纠纷风险[2]。因此，医院对口头医嘱的执行有明确规定。而急诊科是开具口头医嘱最多的科室，仍存在超出范围的口头医嘱执行现象[3]。相关调查发现，在临床工作中，60.6%急诊护士有执行口头医嘱不规范行为，为患者健康、护士职业安全和医院利益埋下隐患[4]。本研究通过调查急诊护士对口头医嘱的执行口头医嘱的现状及认知情况，旨在发现存在缺陷及隐患，以引起医护人员重视，规范急诊口头医嘱的执行情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机抽取本地区4家综合性医院急诊科95名护理人员作为调查对象。纳入标准：获得执业护士资格证；急诊一线护士；知情同意。其中男性15名，女性80名，年龄22～42岁，平均年龄29.40±5.38岁；学历：大专及以下66名，本科29名；职称：初级64名，中级31名；工作年限：<5年52名，5～10年30名，>10年13名。

1.2 调查工具 参考卫生部2010印发《医嘱制度》，自行编制《口头医嘱适用性调查表》，内容包括：(1)口头医嘱执行效率，是否非抢救执行口头医嘱、时间段(夜间、白天)、执行类别(药物类、操作类、检查类)；(2)口头医嘱执行错误频次，剂量错误(实际用量与口头医嘱不符)、用法错误(实际用法与口头医嘱不符)、执行遗漏(口头医嘱执行遗漏)、执行延误(口头医嘱未能即刻执行)；(3)执行口头医嘱原因(4项)；(4)导致发生缺陷原因(未补开医嘱、医护人员记录有误、医生否认下达过该医嘱、口头医嘱执行未赶上患者病情变化)；(5)口头医嘱执行流程认知，共5大方面7项条目。本问卷经由6名护理专家审核修订，内容效度为0.80，并经小样本预调查，Cronbach’s α系数为0.77。

1.3 调查方法 于2017年6月30日经由所调查医院护理部、急诊科主任同意向急诊科发放调查问卷，了解4～6月口头医嘱执行情况。本次调查采用匿名形式，在遵循保密原则下，被调查者采取不记名形式根据个人真实填写问卷内容。本次调查共发放问卷95份，回收有效问卷95份，回收有效率100%。

1.4 统计学处理 所有数据输入Excel表，运用SPSS20.0统计软件进行处理，分析评定护士实施护理内容是否与医嘱分级护理内容一致。

2 结果

2.1 急诊护士口头医嘱 执行现状表1显示，非抢救情况下执行口头医嘱的急诊护士有80%，时间段以夜间更多，占57.89%；执行口头医嘱频率最高的是操作类，占23.16%；口头医嘱执行错误中，执行延误最多，占15.79%。

2.2 急诊护士口头医嘱 执行原因和缺陷表2显示：急诊护士均在紧急情况下执行口头医嘱，但在医生工作忙(16.84%)、开具一般的处置和经常使用药物(14.36%)及11.58%有经验的护士在非紧急情况下有执行口头医嘱情况；临床上，导致口头医嘱执行发生缺陷原因中以医生未补开医嘱最多见，占50.26%。

表1 急诊护士口头医嘱执行现状

表2 急诊护士口头医嘱执行原因和缺陷

2.3 急诊护士口头医嘱 执行流程认知情况表3显示，100%急诊护士均了解执行口头医嘱复述及确认流程，但仍有部分护士认为复述无误、及时补记即可执行口头医嘱，医生工作忙时，为了不影响患者治疗可执行口头医嘱。

表3 急诊护士口头医嘱执行流程认知情况

3 讨论

表1结果显示，非紧急情况下急诊护士执行口头医嘱的情况仍存在，可能与急诊护士应对抢救情况较多，在执行口头医嘱时警惕意识有所松懈有关。在时间段上，夜班急诊护士执行口头医嘱更多见，占57.89%，由于夜班医护人员少，增加了执行口头医嘱的频率，这与申静等[5]的调查结果基本一致。在执行口头医嘱类别中，执行口头医嘱频率最高的是操作类，其次为药物类，除非治疗护理操作外，其他操作及药物均有一定禁忌证或导致不同程度的不良反应，在执行医嘱时均存在潜在风险及医疗隐患。从口头医嘱执行错误方面来看，执行延误最高，其次为执行遗漏、剂量错误。由于护理人员个人的反应能力、行为习惯，及医护人员对口头医嘱理解有出入，使得护士在执行口头医嘱时容易发生偏差，影响医嘱执行效率及正确性。分析非紧急情况下急诊护士执行口头医嘱的主要原因包括：医生忙于诊疗，临时开了口头医嘱只好执行；夜班时医生睡觉了，不忍心或不敢叫医生重新开具书面医嘱；医护关系良好而执行口头医嘱；心存侥幸，认为即使执行口头医嘱也不会出现问题[6]。说明急诊护士对执行口头医嘱的法律条文欠了解，责任欠明确，过于依赖、盲目听命于医生。

本研究结果还显示，在医生工作忙(16.84%)、开具一般的处置和经常使用药物(14.36%)等非紧急情况下有执行口头医嘱的情况，由于护士个人的专业素质和业务能力直接关系到医嘱执行的正确性，客观上增加了执行口头医嘱的医疗风险。提示护士应加强与医生的沟通，明确口头医嘱的使用范围，严格遵守执行口头医嘱的原则并坚持执行。另外，表2调查还显示，有11.58%有经验的护士主观认为“根据个人经验能判断患者情况，口头医嘱也能正确处理”，说明对部分年资较高的护士对自身能力过度自信，对口头医嘱潜在问题未引起足够重视，提示应加强中高年资护士对口头医嘱的认知，自觉培养慎独精神。从导致口头医嘱执行发生缺陷原因来看，以医生未补开医嘱最多见，其次为医护人员记录有出入，由于急诊医护人员工作压力大、节奏快，医生在下达口头医嘱后容易遗忘，甚至出现补记错误，虽不至于造成患者直接损害，但也将护士置于医疗纠纷的安全风险中。本研究结果还显示，护士对执行口头医嘱条件及程序认识有较高正确率，但仍有34.74%、21.05%护士认为复述无误、及时补记即可执行口头医嘱，医生工作忙时可执行口头医嘱；提示部分护士对口头医嘱的概念认知不够清晰，还有少数护士会碍于情面或压力执行口头医嘱。可依据王永飞、张敏侠设计的口头医嘱记录本[7-8]规范口头医嘱的执行行为。

综上所述，非紧急情况下急诊护士执行口头医嘱的情况仍存在，急诊护士执行口头医嘱存在缺陷及隐患，对执行口头医嘱认知存在部分偏差；本研究结果可为急诊口头医嘱规范化管理提供依据。

[1] 陈海燕,李金香,佟翠娟，等.急诊抢救口头医嘱执行状况调查及管理对策[J].护理学杂志,2012,27(03):7-8.

[2] 付沫,丁永艳,王晓娟，等.7家医院临床护士口头医嘱执行现状及认知状况调查分析[J].护理学报,2011,18(20):18-20.

[3] 姚月芳,马冬梅,李红，等.手术室护士执行口头医嘱的潜在风险与对策[J].中国保健营养：中旬刊,2013,(06):664-665.

[4] 洪碧英.急诊科口头医嘱执行中的风险因素分析与对策[J].基层医学论坛,2017,21(15):2007-2008.

[5] 申静,阎光惠,王修文，等.急救口头医嘱执行的风险因素及管制策略[J].医学信息,2016,29(03):56-57.

[6] 陈立.执行术中口头医嘱的常见错误分析与防范措施[J].中国实用医药,2010,5(13):275-276.

[7] 王永飞,麦志晖,叶桂芳，等.口头医嘱执行单在重症医学科的应用[C].//中华医学会第6次全国重症医学大会论文集，2012:606.

[8] 张敏侠,高静华.护理人员在执行医嘱中存在的安全隐患与分析[J].中国社区医师：医学专业，2013,15(01):382.