胰十二指肠切除术后胰瘘的防治体会

朱旭阳, 朱学锋, 陈益君

(江苏省泰兴市人民医院 普通外科, 江苏 泰兴, 225400)

胰十二指肠切除术(PD)的手术范围广，切除脏器多，消化道重建步骤复杂，术后并发症多，其最严重的并发症是胰瘘，发生率在20%～40%[1]。自2007年起，本院肝胆外科对胰十二指肠切除、消化道重建方法、吻合方式等作了改进，获得了较好的临床效果，现报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

收集2007年6月—2016年12月本院普外科收治的54例PD手术患者的临床资料，其中男34例，女20例，年龄25～82岁，平均64岁; 胰腺癌20例，壶腹部周围癌28例，十二指肠平滑肌肉瘤、脂肪肉瘤各1例，胰头部囊腺瘤2例，胰头炎性肿块2例; 合并结、直肠癌各1例，糖尿病4例，甲状腺功能减退2例，既往有胃肠道肿瘤根治手术史3例。

1.2　并发症的诊断标准

PD术后胰瘘等并发症的诊断标准均参照中华外科学分会胰腺外科学组2010年所发布的《胰腺术后外科常见并发症预防及治疗的专家共识》[2]中的诊治标准。

A级胰瘘通常是暂时的，仅仅是引流液胰酶升高，没有临床症状。具有临床意义的为B、C级胰瘘。B级胰瘘常有发热、腹痛、呕吐、无法进食及腹部体征，影像学特征为胰周积液; C级胰瘘病情危重，较B级临床表现更加明显，影像学上胰周积液更加明显[3]。根据胰瘘的性质将其分为胰腺实质瘘(单纯性胰瘘)和与胰肠吻合相关的胰肠吻合口瘘(混合性胰瘘)。

1.3　手术方法

本组病例均为Whipple手术，胰腺癌病例常规清除腹主动脉旁淋巴结(16a2, 16b1)[4], 联合门静脉壁部分切除5例; 合并结、直肠癌同时行一期切除; 消化道重建采用Child方法。胰肠吻合采用陈氏“贯穿缝合式胰肠吻合术(PPJ)”[5], 其中端侧吻合48例，端端吻合6例。40例胆道内置T形管，余者则将胃管送入输入襻的胰肠吻合口处。术毕在胰肠吻合口上方及胆肠吻合口右后方各放置引流管1根。

“贯穿缝合式(端侧)胰肠吻合术(PPJ)”的技术要点: ① 胰肠准备: 胰腺垂直横断，断面出血点以电凝或缝扎止血。胰腺切端稍作游离(≤1 cm)。主胰管内置与其管径相当的支架管(长5～7 cm), 缝合固定于胰管开口处，不做环形结扎或缝扎。空肠壁全层切开，长度小于胰腺断面横径。② 吻合: 贯穿缝合: 以不可吸收线间断缝合，每针贯穿胰腺切端全层及空肠切口的后壁、前壁全层，暂不打结。缝合的边距为0.8～1 cm、针距为0.5～0.8 cm, 共6～8针。如胰切端肥厚，一针不能直接贯穿胰腺切断全层时，可先从胰腺切断面出针再进针进行间接贯穿缝合。缝合肠壁时，第一针和最后一针应缝在空肠切口上下切缘的外侧。对拢打结: 将支架管从对应的缝线间送入肠腔中，把空肠切口与胰腺断面对合整齐后逐一打结，完成吻合。打结时使空肠切缘内翻。加强缝合: 将胰包膜及胰周结缔组织与空肠浆肌层间断缝合。如胰肠组织对合整齐、胰包膜缺如或包膜极薄，可单纯一层吻合。

1.4　术后处理

根据患者年龄、身体状况、营养状况，酌量给予静脉营养和预防性应用抗生素和抑酸药物。根据患者临床症状灵活选用保肝药和白蛋白药物。对于发生胰瘘的病例，酌情加入生长抑素药物，但该药物不作为常规预防用药; 此过程中，随时观察患者的腹腔引流物的量和性质，定期检测淀粉酶含量，对出现胰瘘的病例进行分级。胆肠吻合口旁引流管术后5～6 d拔除(胆瘘者除外)，胰肠吻合口旁引流管在手术7 d以后，引流量连续3 d小于10 mL, 给予拔除，怀疑有腹腔积液时给予B超或CT检查。T形管在手术后4～6周拔除。

2　结　果

本组54例PD手术后并发症共6例(11.1%), 其中单纯性胰瘘(B级)2例(3.7%), 胆瘘2例(3.7%), 上消化道出血1例(1.7%)和胃排空障碍1例(1.7%)。6例并发症患者均非手术治疗治愈，无手术死亡病例。

3　讨　论

胰瘘是PD术后最常见的并发症，发生率5%～20%[5], 不仅会延长患者的住院时间，增加医疗费用，还是导致患者死亡的重要原因，病死率达25%[6-7]。为了防止胰瘘的发生，寻求更好的胰腺残端吻合术式也得到了越来越多医务工作者的重视[8]。

作者认为，胰瘘发生的基本因素是胰腺质地软脆且具有分泌胰液功能，易损伤，损伤后可能会引起胰液渗漏; 胰管细小，吻合易失败。根本因素在于胰肠吻合方式的设计理念欠缺，现有的胰肠吻合方式，都是把胰腺切断看成是一个空腔器官，用空肠与胰腺切缘进行吻合。缝合针数多，损伤大; 缝合的组织少易撕裂，固定不可靠; 胰管黏膜吻合术时，肠壁与胰腺切面间存在间隙性死腔; 套入式吻合术时，成功的关键在于必须保证胰腺断端被完整的包埋[9]。本院陈益君教授设计了一种全新的胰肠吻合方法——贯穿缝合式胰肠吻合术[5], 其设计理念是吻合时把胰腺切断看成是一个实质器官，用胰腺切断全层与空肠进行吻合，一针贯穿胰腺断端全层及空肠切口前、后壁, 6～8针完成吻合。技术要求低，操作极为简单，易于学习掌握; 胰肠固定可靠，组织损伤小; 吻合后胰腺切面无裸露，与肠壁之间包埋完整无死腔形成，胰管与肠黏膜相贴，组织愈合快、疤痕形成少、后期胰管开口狭窄少; 端侧吻合应用范围广，吻合不受胰腺质地、胰腺切断大小、胰管粗细的影响，能用于所有能找到胰管的胰腺切断(可以通用)，从而避免因吻合方式选择不当引起吻合失败。本组病例除早期6例应用端端吻合外，其余全部连续采用端侧吻合; 4例未作加强缝合，术后发生B级胰瘘2例，通过T管或经胃管行胰肠吻合口造影，排除吻合口瘘，考虑单纯性胰瘘，可能为缝合时损伤较粗的小胰管引起。

本组54例中，前40例胆道内放置了T形管，其中6例术后T管夹闭(仅在胰肠吻合口造影时开放), 23例术后24 h引流量<50 mL, 这些病例并无肠腔减压作用。Koti等[10]对生长抑素有效性的随机对照试验进行Meta分析，认为生长抑素类似物可降低胰瘘发生率。本组病例前34例术后例应用了生长抑素，后均未应用，并未见胰瘘发生率增加。可见简单、可靠、通用的胰肠吻合方法是防止胰肠吻合口瘘发生的关键。当然，无论吻合有多满意，都应该为可能发生的胰瘘有所准备，须放置合适的引流。大宗的病例[11]显示，大部分胰瘘因为引流通畅而自愈。A级胰瘘对患者术后治疗和管理措施影响小，只需保持腹腔引流通畅, 2～4周内多能自然愈合，一般不增加患者的住院时间。但是即便已经持续通畅引流，也要监测临床症状、脂肪酶、淀粉酶、24 h引流量和炎症指标等，警惕由胰瘘引起感染。B级胰瘘通常需要影像学辅助诊断，如果引流不充分应该调整引流管位置或是再次放置引流管，完全或部分肠外营养以保证患者的能量需求[12-14]。C级胰瘘病情危重，可引发腹腔内感染和血管腐蚀性出血，危害性大，是术后死亡的主要原因之一[15-16], 通常需要积极的临床干预。对于术后胰瘘的预防应是以引流为手段，以减压为目的，最终达到吻合口内部张力的降低[17-18]。

单纯性胰瘘，其内不含胆汁和肠液，胰酶不会被激活，只要引流通畅，都可自愈，本组2例B级单纯性胰瘘均通过单纯引流治愈，未禁食及应用生长抑素。其中1例24 h引流量200～450 mL, 单纯引流45 d后逐渐减少后自愈。胰肠吻合小的漏口可通过置双套管冲洗引流、禁食、胃肠减压、营养支持、抑制胰腺分泌、抗感染等综合手段治愈。对于C级胰瘘患者，应该首选介入引流，在治疗过程中如果引流不畅或发生前哨出血，应该立即查明原因，并再次进行手术[19-20]。

综上所述，根据经典胰肠吻合方式所改进的“贯穿缝合式胰肠吻合术”，具有手术时间短、组织损伤小、胰肠固定可靠、操作简单、易于学习掌握、术后胰瘘发生率低等优点，能有效预防PD术后胰瘘的发生。