骨钩辅助PFNA治疗不稳定股骨转子间骨折*

杨 伟，魏文东,王 欢,曾 波,潘兴臣,谭 响

(重庆市荣昌区人民医院骨科 402460)

股骨转子间骨折是指发生于股骨颈基底至小粗隆水平之间的骨折，临床上又称股骨粗隆间骨折。是髋部常见骨折，约90%的股骨转子间骨折发生于老年人群，70岁以上人群发病率呈逐年上升趋势[1]。因股骨转子间的解剖结构和力学特征，约75%的股骨转子间骨折为不稳定型骨折类型，存在手法复位困难、复位不稳定、畸形愈合等特征[2]。且保守治疗时间长,并发症多,病死率较高，手术治疗已成为目前治疗股骨转子间骨折的基本原则[3]。股骨近端防旋髓内钉(PFNA)等髓内固定是目前内固定治疗股骨转子间骨折的一种优先选择治疗方式，但是如果术中骨折没有得到准确的解剖复位，术后可能会出现螺钉切除或断裂等严重并发症。大多数的股骨转子间骨折通过纵向牵引并将远端肢体内旋就可取得较好的闭合复位效果，但是一些难以复位的骨折则需要经皮小切口骨科器械辅助复位，甚至需要做骨折端的切开复位。骨钩，作为骨科常用器械之一，常用来辅助骨折复位。但骨钩辅助股骨转子间骨折复位的报道较为少见。AKTSELIS等[4]曾指出，在股骨转子间骨折复位中，骨钩牵引可以使骨折线对位更加良好。KIM等[5]也提出骨钩辅助复位技术可以使一些股骨转子间骨折到达精确的解剖复位。本文对采用骨钩辅助PFNA治疗不稳定股骨转子间骨折的患者资料进行回顾性研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2010-2015年本院收治的不稳定股骨转子间骨折患者63例，均获得随访，随访时间10～36个月，平均(18.0±3.5)个月。其中，男42例，女21例；年龄65～98岁，平均(74.8±5.6)岁。跌倒伤55例，车祸伤6例，坠落伤2例；Evans分型Ⅰc型23例，Ⅰd型25例，Ⅱ型15例,均为闭合性骨折。骨折前并存有心、肺、肾及骨质疏松等系统疾病52例，受伤至入院时间为1.5 h至4.0 d，平均(22.0±7.9)h。所有患者的骨折为新鲜骨折，骨折前均能行走，生活自理。

1.2方法

1.2.1木前准备 术前给予患肢中立位皮肤牵引固定；常规摄双侧髋关节正侧位片及骨盆正位片，判定骨折分型并测量髓腔直径，选择髓内钉的直径和近端螺旋刀片的长度。术前完善相关检查，内科并发症采用美国麻醉师协会(ASA)生理评分的标准，排除手术禁忌证。术前30 min预防性应用抗生素。

1.2.2手术方法 依据患者身体情况选择硬膜外麻醉或全身麻醉。患者仰卧在牵引床上，先行牵引床牵引复位，在出现骨折复位困难时，如骨折端移位大于一个骨皮质，股骨距分离移位大于3 mm，股骨颈与股骨干成角畸形无法纠正，于股骨外侧小转子平面做一纵行小切口(长约4 cm)，切开筋膜钝性分离软组织止骨面，贴骨面前方向小转子方向建立隧道，轻柔放入骨钩在小转子处。在C臂透视下根据骨折移位情况耗拨、牵拉复位，使股骨内后侧皮质连接，股骨颈干角恢复正常，复位满意后骨钩由助手维持固定。C臂透视下精确定位PFNA进针点，进针点正位在大转子顶点，侧位在大转子的中前1/3处，用3 mm带螺纹针插入髓腔，针的进钉方向在侧位透视下与髓腔成一直线，扩髓后选定比最大扩髓器直径小1 mm的髓内钉。沿导针置入髓腔，C臂下调整髓内钉的深度和近侧钉孔的前倾角，钻孔，打入防旋刀片。术中加压效果良好，静态锁定远端螺钉，退出骨钩，拧入帽样螺钉，伤口常规放置负压吸引，逐层缝合关闭术口。

1.2.3术后处理 术后8 h给予低分子肝素钠抗凝，预防深静脉血栓；术后预防性应用抗生素24 h，术后第1天行股四头肌等长收缩锻炼，术后第2天拔除引流管后行髋关节正侧位摄片，并指导功能锻炼，术后2周拆线。要求每位患者门诊定期随访，复查患肢X线片，拍片时患者保持相同体位。由同一名高年资医师审阅X线片，确定骨折愈合时间。通过门诊及电话联络完成其余随访内容，包括感染、骨不连、内固定失败、畸形愈合等。

1.2.4疗效评定 (1)统计患者手术时间、术中出血量、术后负重时间、术后住院时间、骨折愈合时间、术后并发症发生率等相关手术指标。(2)使用髋关节功能评定标准(Harris评分)评价患者术后髋关节功能差异，优：≥90～100分；良：≥80～89分；中：≥70～79分；差：<70分。

2 结 果

2.1治疗指标 患者手术时间45～58 min，平均(50.0±4.5)min；术中失血量为80～150 mL，平均(90.0±25.0)mL；术后负重时间为(9.0±2.4)周；X线片上骨折线消失并可正常行走时间为(9.0±2.4)周；术后在院时间7～15 d，平均(10.0±2.1)d。术后发生急性精神紊乱者占25%，经治疗后好转，所有患者未出现畸形愈合、内固定失效、骨折再移位、股骨头缺血性坏死、髋内翻、感染等并发症。

2.2髋关节功能情况 患者末次随访时的Harris评分为83～96分，平均(89.0±1.3)分，其中优55例，良 5例，中2例，差1例，优良率87.6%。

3 讨 论

老年性骨质疏松症是老年人发生股骨粗隆间骨折的主要原因。老年人基础疾病较多，虽然骨牵引保守治疗可使部分骨折愈合，但髋内翻发生率仍高达40%～50%[6-7],病死率为35%[8]。手术治疗具有操作简单、手术时间短、显性失血少、创伤小、固定稳固、术后恢复快等优点,是老年不稳定转子间骨折的首选治疗方案[9-11]。

手术治疗股骨转子间骨折的成败很大程度上取决于对骨折固定的稳定程度。由于股骨转子部特殊的力学因素，骨折后，臀中、小肌牵拉大转子向上，向外移位，内收肌牵拉股骨干使肢体上移短缩，髂腰肌牵拉小转子，使骨折端极度外旋、内收、上移，骨折端形成很大的剪切应力，单纯通过牵引床闭合复位相当困难。尤其当骨折端内后侧皮质骨不完整时，骨折端在肌肉牵拉应力作用下，骨折块将发生旋转内翻，直到内后侧皮质骨的两端相嵌连接为止，这样会出现髋内翻及内固定物失效。所以术中良好的复位是防止及解决髋内翻及内固定物失效的关键。

PFNA作为治疗股骨转子间骨折的重要方法，已获得广泛认可。但PFNA髓内系统对骨折的复位要求很高，复位不满意，盲目扩髓，会导致髓内钉偏离髓腔，使骨折复位完全丢失，增加出血量及手术时间，骨折愈合困难，导致内固定失效[12-13]。因此，完美的闭合复位，快速准确地将导针通过骨折处置入髓腔是手术成败的关键。

目前一部分医生通过点式复位钳行股骨转子间骨折复位，此方法需较大手术切口，骨折端软组织剥离广，术中出血多，操作技术要求较高，增加了老年患者手术风险。AKTSELIS等[4]建议对于股骨远端外侧移位者及外翻移位者应用骨钩协助复位，可取得良好效果。本文通过骨钩复位股骨转子间不稳定骨折得到良好效果,且结果与相关文献报道的结果一致[8]。

骨钩协助复位显示出了诸多优点：(1)手术切口较小，只显露大粗隆顶点及近端外侧壁，于大粗隆前方贴骨面向小转子方向建立隧道，即可放入骨钩到小转子处，减少了手术的显露范围和骨折部位的血运破坏，做到了微创外科技术进行骨折复位固定，符合人体的生物特性，有利于骨折愈合。(2)工具轻巧，操作方便，技术操作容易掌握。(3)骨钩远端为尖钩，容易伸入骨折间隙，可撬拨复位，又可对抗剪切应力，方向调控范围大，有利于复位。(4)通过骨钩的对抗复位降低了因PFNA螺旋刀片打入时造成的骨折断端分离移位，为内固定的安置提供了良好条件，减小复位丢失，使骨折的固定更加稳定[14-16]。骨钩的应用也有其不足之处，包括对骨折端旋转应力复位差，需牵引床调整旋转移位；同时骨钩需要助手持续、稳定的牵拉，术中会受到辐射。

本研究属于回顾性研究，存在缺少对照组、样本量较少、随访时间较短等缺陷，还需大量临床研究来进一步证实。

综上所述，应用骨钩能有效提高股骨转子间骨折的复位，为PFNA的植入提供了必要条件，有创伤小、复位满意，固定可靠、缩短手术时间及出血量，降低内固定的失效的优势，值得临床应用及进一步研究。

参考文献

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