消化道出血患者输血所致低血压状态1例报道

李 宁，王 军，何 燕，文爱清，刘 念，周 榆，滕 方，张 寅，陈东风

(陆军军医大学大坪医院野战外科研究所：1.消化内科；2.输血科，重庆 400042)

低血压性输血反应是临床少见的输血并发症，国外报道的发生率约为0.03%[1]。主要表现为输血数分钟至数十分钟内收缩压和/或舒张压快速下降， 输血停止后血压迅速回升，现将本院收治的1例消化道出血患者输血所致低血压状态报道如下。

1 临床资料

患者，女，37岁，因“腹痛5 d，间断黑便2 d”入本院。该患者5 d前(2017年8月26日)无诱因出现腹痛，部位局限于左上腹，呈隐痛，阵发性发作，无规律性，发作时间1～10 min不等，可自行缓解，伴轻微嗳气，与进食无关，无牵扯痛，无放射痛，不伴其他不适。患者自服药物后缓解。8月30日20:00，患者无诱因出现黑色稀糊便1次，伴左上腹隐痛，不伴腹胀、头昏、乏力等不适。23:00解黑色稀糊便1次，约200 g，仍不伴头昏、乏力等不适。8月31日7:00患者再次解黑色稀糊便300 g，同时感全身乏力、头昏不适，遂入住当地人民医院。急诊行胃镜检查、腹部增强CT检查均未见出血病灶。该院给予生长抑素、PPI等药物治疗。9月1日患者于8:00、13:00先后两次解黑色稀糊便，共约800 g，查血红蛋白(Hb)为67 g/L，并给予输注400 mL“AB型，RH阳性”未去白细胞的红细胞悬液。输血过程顺利，患者未诉不适反应，输完血后，患者头昏、乏力等症状较之前有所缓解。为明确病因患者于9月1日17:30转入本院消化科。入院时体温 36.6 ℃，心率87次/分钟，呼吸 20次/分钟，血压112/64 mm Hg。入院第2天，患者再次出现黑便，感头昏、乏力，Hb 68 g/L，与家属沟通后于19:00给予输血纠正贫血，同时给予止血、PPI、生长抑素等治疗。输血前心电监测显示心率96次/分钟，呼吸 20次/分钟，血压112/64 mm Hg，血氧饱和度99%。在输入 “去除白细胞的AB型，RH阳性”红细胞悬液约50 mL后，患者突然出现心率、血压下降，心电监护仪心率为46次/分钟，血压68/50 mm Hg，患者冒冷汗、神志清楚，立即停止输血，给予地塞米松磷酸钠注射液10 mg 静脉推注，并给予氯化钠快速扩容，约30 min后逐渐恢复正常。23：00患者解暗红色血便约200 mL，感乏力、心慌，此时心率约96次/分钟，血压100/80 mm Hg。查Hb 56 g/L，重新交叉合血后再次给予输“去白细胞，AB型，RH阳性”红细胞悬液，输血前常规肌内注射苯海拉明。当输血约10 mL时，患者突然再次出现血压降低至40/30 mm Hg，心率减慢至48次/分钟，立即停止输血，约10 min后心率恢复至68次/分钟，血压回升至96/60 mm Hg。经临床及输血专家会诊讨论后诊断低血压性输血反应。严格审查本院2次输血血型相符，为“去白细胞的RH阳性”AB型红细胞悬液。分析患者在当地医院共输血400 mL，无不良反应，经重庆市血液中心核实，输入的血液为“未去白细胞的AB型RH阳性”红细胞悬液。遂从外地调来“未去白细胞的AB型RH阳性”红细胞悬液400 mL，在严密监护下输入，无不良反应。由此确定，该患者出现的2次输血时发生血压降低系低血压性输血反应这一特殊及罕见的输血不良事件。最终，患者于9月5日13:00再次输 “未去白细胞的AB型RH阳性”红细胞悬液400 mL，整个输血过程患者生命体征稳定，未再发生低血压性输血反应。患者病情好转于9月7日顺利出院。

2 讨 论

有学者认为低血压性输血反应是细菌感染、输血相关急性肺损伤及输血过敏的反应综合征的一部分，也可单独发生[2]。据报道该类反应在输血小板时最常见，在输异体红细胞及自体血时也有发生[1]。绝大部分病例是因为输血时应用带阴电荷的床旁白细胞过滤器而发生，主要机制是血液经过负电荷表面时而激活因子Ⅻ(hageman factor)。因子Ⅻ激活激肽释放酶-激肽系统，使激肽释放酶原变成释放酶,后者将大分子激肽原裂解为激肽，使机体在短期内产生大量缓激肽(bradykinin，BK)和(或)其代谢产物-血管性激肽(des-Arg-BK)[3]。缓激肽是一种含有9种氨基酸的活性肽，主要激活血管内皮上的缓解肽B2受体,诱发显著的血管扩张和血管通透性增强，从而导致低血压反应。BK和des-Arg-BK为血管性激肽,半衰期短(大约30 s至8 min),在低血压的发生中起着重要作用[4]。血管紧张素转化酶(ACE)具有激肽酶Ⅱ的活性，因此ACE受抑制，组织中缓激肽降解减少，局部浓度升高，导致激肽在体内蓄积。ACE是BK的主要代谢酶，BK可被ACE灭活或被竣基肽酶N(CPN) 转化为des-Arg-BK。氨基肽酶(aminopeptidase P，APP)是des-Arg-BK的主要代谢酶[5],已证实，在ACE抑制物引起的先天性血管水肿的患者降解激肽的能力发生先天性缺陷。也有部分患者为des-Arg-BK降解能力严重降低，APP酶的活性严重减弱,从而导致des-Arg-BK的蓄积。大多数低血压性输血反应病例都是应用带阴电荷的床旁白细胞过滤器引起的。因此,成分血或红细胞悬液保存前白细胞过滤,相对床旁滤过可阻止输血性低血压的发生。

本例患者输血前血压正常，亦未接受ACE抑制剂治疗。输血过程中未使用床旁白细胞过滤器，只在使用保存前去除白细胞的红细胞悬液后发生低血压反应，输血停止后血压迅速恢复，此输血过程中发生的低血压反应可重复发生。患者既往输注“非去白的红细胞悬液”时血压正常，无任何反应。据此，笔者判定该患者在输血过程中发生的一过性低血压并非是消化道出血的表现，而是一种特殊及罕见的输血反应——低血压性输血反应。诱发该输血反应的发生机制可能为该患者使用了“去白细胞”的红细胞悬液，因与异常表面接触而激活因子Ⅻ，进一步活化了激肽释放酶，从而在体内产生大量的BK和(或)des-Arg-BK，进而引发低血压性输血反应。至于该患者发生低血压性输血反应的真正原因，是否与先天性激肽降解酶缺乏有关尚不明确，需通过基因测序等手段明确诊断。临床诊治过程中，低血压性输血反应极易与其他原因导致的低血压状态相混淆，特别是消化道出血的患者在输血时出现突然发生的血压显著下降，必须确定是消化道活动性出血所致的低血压，还是极罕见的低血压性输血反应，从而采取正确的措施对患者进行抢救。因此，在临床工作中对输血患者应提高警觉，密切监护，对发生低血压时准确判断，精准处置。

参考文献

[1]PONTITHIBODEAU G D， ROBITAILLE N， GAUVIN F,et al.Incidence of hypotension and acute hypotensive transfusion reactions following platelet concentrate transfusions[J].Vox Sanguinis,2016,110(2):150-158.

[2]POPOVSKY M.Transfusion reactions[M].Bethesda:AABB Press,2001:25-134.

[3]PAGANO M B,NESS P M,CHAJEWSKI O S,et al.Hypotensive transfusion reactions in the era of prestorage leukoreduction[J].Transfusion,2015,55(7):1668-1674.

[4]CYR M,EASTLUND T,BLAIS C,et al.Bradykinin metabolism and hypotensive transfusion reactions[J].Transfusion,2001,41(1):136-150.

[5]HUI Y,WU Y,TORMEY C A.The development of a novel molecular assay examining the role of aminopeptidase P polymorphisms in acute hypotensive transfusion reactions[J].Arch Pathol Lab Med,2013,137(1):96-99.