单侧传导性或混合性听力损失者使用索菲康软带骨导助听器前后噪声下言语识别能力比较

夏静宇 俞其囡 郗昕 杨蓓蓓

植入式骨导助听设备(bone-conduction devices, BCDs)是一类通过骨传导方式传递声音的植入式助听装置，目前全球有两大类型植入式骨导助听设备[1]，其一为穿皮植入式，即植入体与外界相通(皮肤表面有暴露的桥基)，主要包括澳大利亚Cochlear BAS公司的Baha®、以及丹麦奥迪康Oticon公司的Ponto；其二为经皮植入式，即植入体与外界不相通(皮肤表面没有暴露的桥基)，此类BCDs根据工作原理的不同又可细分为主动式和被动式两类，主动式包括奥地利ME-DEL公司的骨桥BonebridgeTM；被动式主要包括澳大利亚Cochlear BAS公司的Baha®5以及索菲康公司的Sophonotron。

穿皮植入式BCDs以Baha®3和Ponto为代表，其工作原理为声音处理器通过麦克风拾取环境中的声刺激，经电磁转换后直接通过植入颅骨内的钛质螺钉引起高效振动，最终刺激内耳和听神经产生听觉[2]。穿皮植入式BCDs主要适用于传导性听力损失、混合性听力损失或单侧感音神经性听力损失患者，要求0.5～4 kHz骨导平均听阈值在55 dB HL以内[3～7]。由于穿皮植入式BCDs高输出和高保真的音质，在各类BCDs中仍占主导地位，但其存在软组织感染等并发症的可能；随着技术的不断发展，一种新型的保留完整皮肤的经皮植入式骨导助听设备应运而生，Sophonotron是其代表性产品，主要包括一个体外的听觉处理器和磁性装置，含Alpha 1和Alpha 2两种型号，以及一个内部植入体，含两个磁铁并由5个钛钉固定在颞骨上，通过磁力与体外听觉处理器吸引固定。目前国内外对于单侧传导性或混合性听力损失患者配戴软带骨导助听器Sophonotron的效果研究较少，且对于该类型患者是否需要配戴BCDs，尚存在一定的争议[8]。

信噪比损失(SNR loss)是指相对于正常人而言，患者为达到对字、关键字或句子50%的识别率，比正常人需额外提升的信噪比。它的概念由Killion等[9]开发的英文版快速噪声中言语测试(quick speech in noise, Quick SIN)提出，其材料源于SIN。普通话版噪声下BKB语句测试(Bamford-Kowal-Bench speech in noise，BKB-SIN)可获得受试者与正常人在噪声环境下语句识别能力差异的信息，即SNR loss，它独立于校准和测试材料的差异，可为临床医师提供一种快速方法来量化患者在噪声中的聆听能力；辅助验配师选择合适的放大策略及其他听觉辅助装置；向患者及其家人直观地说明患者的信噪比损失水平，为助听器咨询提供有用的信息。故本研究以信噪比损失代表患者噪声下的言语识别能力，探讨以软带方式配戴索菲康Alpha 2骨导助听器对单侧传导性听力损失或混合性听力损失患者的助听听阈及噪声下言语识别能力的影响，为BCDs的临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1研究对象 以12例(12耳)单侧传导性或混合性听力损失患者为研究对象，其中中耳胆脂瘤5例，慢性分泌性中耳炎6例，耳硬化症1例；年龄16～63岁，平均43.67±16.52岁；受试耳0.5、1、2 kHz裸耳气导平均听阈为60.97±18.82 dB HL，骨导平均听阈为31.25±13.96 dB HL，非受试耳裸耳气导平均听阈为24.0±10.5 dB HL。所有受试者经常规耳科检查，均无耳廓及外耳道发育畸形，且能熟练使用普通话。

1.2主要设备 一台索菲康(Sophonotron) Alpha 2型骨导助听器及软带，该产品由原Sophono公司授权，其性能参数与Sophono骨导助听器一致，其言语处理器采用双麦克风，具有指向性；用于调试助听器的Sophono 2.0编程软件，4孔编程线及USB Hi-Pro；用于气骨导纯音听阈测试的Interacoustics AC40型听力计，Madsen Otoflex 100型声导抗仪，用于声场校准的AWA5661型声级计，用于声场助听听阈评估及言语测试的索威HIFI扬声器，用于播放言语词表的索尼D-EJ955型CD机，用于噪声下言语识别测试的普通话版BKB-SIN句表(出自中文成人耳蜗植入者最简言语测试集，M-MSTB)。

1.3助听听阈及噪声下言语识别能力测试方法 标准隔声室(本底噪声小于35 dB SPL A)内，对所有受试者进行裸耳纯音听阈测试及声导抗测试。应用Sophono 2.0编程软件，根据受试者助听耳的听力图调试索菲康Alpha 2骨导助听器，关闭方向性指向功能，最佳选配后再根据受试者的主观表述对助听器进行微调直至最佳状态。

①助听听阈测试 标准声场下，患耳以软带方式配戴索菲康Alpha 2骨导助听器，90°扬声器患侧给声进行助听听阈测试，为避免非测试耳(健耳)的“偷听”，以TDH-39耳机施加窄带噪声进行健侧掩蔽。

②助听前后噪声下言语识别能力(SNR loss)测试 设置声场参考测试点，将声级计放置距扬声器1 m处，入射角为90°，并与扬声器等高。连接CD机与听力计，将CD机的音量调至最大，经扬声器播放校准音，调节电平微调旋钮使VU表上输入信号示数为0，再调节听力计输出直至声级计显示强度为65 dB SPL A，向受试者说明测试要求后，正式进入言语测试。

分别在助听前后对每例患者患耳进行噪声下言语测试。为避免非助听耳(健耳)参与患耳的言语测试中，测试时在受试者的非助听耳加白噪声进行掩蔽，掩蔽强度公式[10]为Lm=Lt-0 dB+(MAm-MBm)，式中Lm为需要的最小有效掩蔽噪声级，Lt为言语信号的听力级，MAm为掩蔽耳的气导PTA，MBm为掩蔽耳的骨导PTA，0 dB为最小耳间衰减值。测试材料为M-MSTB[11]中的6张普通话版BKB-SIN句表，每张句表含1对等价性句表A和B，各含10个短句，首句含4个关键词，其余含3个关键词，每个关键词占1分；10个短句依次对应+21 dB、+18 dB、+15 dB、+12 dB、+9 dB、+6 dB、+3 dB、0 dB、-3 dB、-6 dB的信噪比；信号与噪声来自同一方向，充分练习后从6张句表随机抽取1张进行测试，计算得出信噪比损失。

1.4统计学方法 采用SPSS20.0软件对实验结果进行配对样本T检验。

2 结果

2.1助听听阈检测结果 12耳助听前后各频率气导平均听阈见表1，相较于助听前裸耳气导平均听阈，除4 kHz差异无统计学意义(P>0.05)外，0.25、0.5、1及2 kHz助听后平均听阈均显著降低(P<0.05)。

表1 索菲康Alpha 2软带骨导助听器助听前后各频率气导平均听阈耳)

注：*与相同频率助听前比较，P<0.05

2.2噪声下言语识别能力(SNR loss)测试结果 12耳配戴索菲康Alpha 2软带骨导助听器后和佩戴前(裸耳)的平均信噪比损失分别为5.9±6.1和13.6±10.9 dB，前者较后者低，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

BCDs可经骨传导通路刺激耳蜗重建听觉功能，作为一种新型的被动式经皮植入式骨导助听设备，Sophonotron于2010年获得欧盟CE认证，2011年取得FDA审核，主要适用于5岁以上传导性或混合性听力损失且0.5～4 kHz骨导平均听阈值在45 dB HL以内[12]的儿童和成人，或单侧感音神经性听力损失者。单侧传导性或混合性听力损失患者通常面临的问题是声源定位能力较差，以及噪声环境中的言语识别能力较差。理论上，BCDs能够提高此类患者对声音的敏感性并改善患者在噪声环境下的言语识别能力，还可使其获得双耳立体听力[13]。

本研究结果显示，12例单侧传导性或混合性听力损失患者患侧使用软带索菲康Alpha 2骨导助听器助听后平均听阈较裸耳平均听阈明显改善，平均降低了约26 dB；Vicente等[14]报道3例6～11岁植入Sophono Alpha 1的先天性外中耳畸形患儿，开机后气骨导平均听阈值仍存在差异，但与植入前的气导平均听阈相比均显著降低；Rik等[15]报道6例植入Sophono Alpha 2的单侧传导性听力损失患者，声场测听显示助听后平均听阈较植入前降低26 dB；Siegert等[16]报道9例单侧先天性外耳道畸形患者植入Sophono后气导平均听阈降低了38.6 dB，与本研究结果基本类似，说明Sophno骨导助听器确实能提高患者听力。

对本组对象助听前后各频率气导平均听阈进一步分析比较显示，配戴软带索菲康Alpha 2骨导助听器后可以有效补偿0.25、0.5、1及2 kHz处的增益，尤其是0.25及1 kHz，但对4 kHz处的增益补偿效果欠佳，与周晓娓[17]、Siegert等[16]的研究结果相似。目前，因佩戴方式不同，BCDs主要分为植入式和软带式两种，国外有研究[18,19]认为软带BAHA需通过头皮振动颅骨，故增益效果与植入式BAHA相比有约10～15 dB的声能损失，特别是高频区域；国内樊悦等[20]报道10例双侧外中耳畸形患者植入BAHA后的纯音听阈较配戴软带BAHA平均低12.2±3.4 dB；本研究使用的软带索菲康Alpha 2为可编程骨导助听器，由此可推测，对单侧传导性或混合性听力损失患者，可通过手术植入索菲康Alpha 2或通过编程软件调试助听器高频通道增益等方法更明显改善其助听听阈，或可弥补软带索菲康Alpha 2对4 kHz增益补偿的不足。

信噪比损失是在噪声下语句识别测试中，听力损失患者与正常人相比，其在噪声中理解50%言语时信噪比需要提高的分贝数，即患者获得50%言语识别得分时的信噪比相对于正常人的差距。研究表明，听力图相似的患者，其信噪比损失却可以有很大的差异[21]。了解信噪比损失有助于专业人士推荐相应的技术(如全方向麦克风、方向性麦克风等)以解决嘈杂环境中的种种助听问题。目前临床上的噪声下言语测试多用固定信噪比下受试者间或同一患者在不同康复阶段的言语识别率比较，而由于患者间的个体差异较大，实验方案不易兼顾，用信噪比损失这一指标来衡量[22]患者噪声下的言语识别能力更为简便[23]。从文中结果看，相较于助听前，受试者配戴索菲康Alpha 2软带骨导助听器后的信噪比损失显著变小，提示索菲康Alpha 2软带骨导助听器可明显改善单侧传导性听力损失或混合性听力损失患者噪声下的言语识别能力。分析原因可能为：骨导的耳间衰减几乎为零，因此配戴骨导助听器后由患侧接收的声音振动可经骨导助听器高效传至健侧耳蜗，双侧耳蜗几乎同时接收声信号，可获得立体听力，并且可降低头影效应对言语信号尤其是高频成分的衰减，从而大大降低了噪声环境下的信噪比损失。

Rik等[15]报道6例植入Sophono Alpha 2骨导助听器的单侧先天性外耳道畸形患儿，65 dB HL给声强度下言语识别率由助听前的23%提高至91%；Park等[23]对30例听力正常者堵塞右耳模拟单侧传导性听力损失，配戴软带Sophono Alpha 2骨导助听器后的言语识别阈为14.1±5.0 dB HL，较助听前明显降低；Francoise等[24]对15例5～10岁单侧植入Sophono Alpha 1骨导助听器的先天性外中耳畸形患儿进行了效果评估，发现植入后6个月其气导平均听阈较植入前降低35.5 dB，安静及噪声环境下言语识别阈较植入前均显著降低，且问卷调查显示在安静及噪声环境下的言语识别能力均有明显改善，植入后12个月气导平均听阈有所提高但言语识别阈未受影响；上述研究结果与本研究结果类似。

与本研究结果不同，Danhauer等[25]报道了某些单侧先天性外耳道闭锁患者，虽然佩戴骨导助听器后其声源定位与噪声下言语识别无太大改善，但患者自我感觉改善明显，可能是由于当噪声处于配戴骨导助听器的患耳时，助听器对噪声的放大影响了噪声下的言语识别能力。本研究使用的索菲康Alpha 2采用双麦克风，且有指向性，研究表明，双麦克风可使SNR提高6.5～8 dB[26]；随着BCDs降噪技术的不断成熟和完善，理论上方向性麦克风技术在BCDs中的应用能进一步提高单侧传导性听力损失患者在噪声下的言语识别能力。

综上所述，本组单侧传导性听力损失或混合性听力损失患者配戴索菲康Alpha 2软带骨导助听器可显著提高患耳听敏度，并改善噪声下言语识别能力；但本研究的受试者样本量较小、言语识别测试时信号声与噪声来自同一入射角，与现实交流环境存在一定差异，故索菲康Alpha 2软带骨导助听器对单侧传导性或混合性聋者噪声下言语识别效果仍需进一步探讨；且由于本研究测试条件有限，未能进行助听后的声源定位能力评估及与传统穿皮植入式BCDs的助听效果对比，仍有待今后进一步的深入研究。因此，单侧传导性听力损失或混合性听力损失患者是否需要植入BCDs，仍需结合患者自身意愿及专业评估结果综合考虑。

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