颅内压监测在高龄颅脑外伤患者中的应用

凌 聪 叶卓鹏 侯 博 蔡梅钦

中山大学附属第三医院神经外科，广东 广州 510630

颅脑损伤临床上非常常见，高龄患者由于颅腔代偿空间较大，受伤初期症状不典型[1-2]，同时身体功能下降，对颅脑损伤的耐受性比年轻人差，因而具有病情重，进展快，病死率高的特点。如何及时发现高龄颅脑损伤患者的病情变化，进而采取合理有效的治疗措施，对提高救治的成功率有重要的意义。我们对部分高龄颅脑损伤患者进行颅内压监测，根据准确的颅内压(intracranial pressure，ICP)数值指导临床治疗，取得较好效果。

1 资料与方法

1.1一般资料选取中山大学附属第三医院2014-04—2016-06收治的高龄颅脑损伤患者85例，随机分为2组。观察组45例，男28例，女17例；年龄65～83(74.3±4.6)岁；平均格拉斯哥昏迷评分(GCS)8.3分。对照组40例，男25例，女15例；年龄65～85(73.8±4.5)岁；平均GCS 8.6分。2组年龄、性别、GCS评分差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法观察组入院后24 h内均置入INTEG-RA颅内压监测探头，如入院时有开颅手术指征者，术中于骨瓣边缘置入硬膜下型探头，入院时无开颅手术指征者行脑室额角穿刺，置入脑室型探头。持续动态监测并记录ICP数值，同时监测生命体征、意识、瞳孔、水电解质及尿量、GCS等变化，当ICP持续2 h>20 mmHg时给予20%甘露醇125 mL(含甘露醇25 g)脱水，当ICP持续2 h>25 mmHg且脱水无明显效果时复查头颅CT，根据头颅CT情况决定是否手术及是否加大脱水药物用量，监测(6.14±1.5)d。对照组经验性间隔4～6 h予20%甘露醇125 mL(含甘露醇25 g)脱水，同时监测生命体征、意识、瞳孔、水电解质及尿量、GCS等变化，出现病情变化随时复查颅脑CT并予相应处理。采用格拉斯哥预后评分(GOS)评定预后，分为良好、中残、重残、植物状态和死亡5个等级，其中5分为恢复良好，4分为轻度残疾，3分为重度残疾，2分为植物生存，1分为死亡。判定6个月后2组患者的预后。

2 结果

观察组甘露醇人均使用剂量为(30.4±16.3)g/d，对照组为(45.8±15.3)g/d，观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。随访6个月，观察组病死率较对照组明显降低，植物生存状态显著减少，观察组预后较对照组好(P<0.05，表1)。

表1 2组预后比较 [n(%)]

3 讨论

高龄患者均存在不同程度的脑萎缩，因而颅内代偿空间相对较大，部分高龄患者认知能力下降，导致其不能准确表达不适症状，这些特点使高龄颅脑外伤患者初期的症状常常不太典型[3]。同时老年患者的身体功能下降，很多患有各种基础疾病，对颅脑损伤以及各种药物的耐受性较差[2]，使他们的病情往往变化更快，更复杂，造成致残率及病死率居高不下[4]。

颅脑损伤造成最常见且最严重的病理生理变化是颅内压增高，这是导致患者预后不良的重要原因。如何及时发现并采取合适的措施处理颅内压增高是治疗的关键[5-6]。既往对颅内压监测主要根据患者的临床表现，包括头痛、呕吐、视乳头水肿等颅内压增高三主征，以及神志、瞳孔、生命体征等变化，同时结合头颅CT或MR来判断。传统控制颅内压的方法是根据经验定时、定量使用脱水剂，如20%甘露醇125 mL(含甘露醇25 g)(1次/12 h或1次/8 h)等，然而在临床上颅内压往往呈不规则波动，传统的方法很难达到有效控制颅内压、防止脑危象的发生[7]。同时如前所述，老年患者的临床症状往往是不明显的，而等到出现瞳孔、生命体征等变化时，已错过了最佳的治疗时机。频繁搬运病人行影像学检查也不现实。采用颅内压监测，能实时、准确的掌握颅内压水平，可在神经系统产生实质性损害前发现颅内压增高的趋势[8]，对治疗的决策有重要指导作用，有其他监测手段难以替代的优势[9-10]。ICP监测在我国尚不普及，监测指征争议也较大，但急性重型颅脑损伤患者无论手术与否均应行ICP监测已为国内外专家所共识[11-13]。国内外很多地方已将持续颅内压监测作为颅脑损伤患者多模态监测的重要组成部分[14-15]。

本文研究结果显示，采用颅内压监测的患者预后要显著优于对照组，显然得益于更早发现颅内压增高的趋势，能更准确、及时的识别出脱水效果不明显的、病情进展的患者，从而更有针对性采取强度更大的降低颅内压措施或进行手术。另一方面，临床医生在不能准确了解患者颅内压的情况下，往往倾向于采取更强力的脱水治疗，易造成甘露醇用量过大，从而带来水电解质紊乱、肾功能不全、心力衰竭等并发症，延长患者的住院时间，甚至影响患者的预后。本文观察组甘露醇的用量要明显小于对照组，也是因掌握了颅内压的准确数值，避免了预防性脱水的情况，使脱水治疗更加安全[16]。脑室型的颅内压监测探头可同时释放脑脊液，能有效降低颅内压力，也可显著减少脱水药物的用量。

颅内压监测还可以为预测预后提供客观的依据。中国颅脑创伤颅内压监测专家共识[17]指出，在无任何外界刺激的状态下，颅内压持续>40 mmHg被认为处于致命性状态。MEIER等[18]分析发现，颅内压<20 mmHg，绝大多数患者预后较好，20 mmHg≤颅内压≤40 mmHg，重残率增加1倍，若颅内压持续升高(>40 mmHg)，则不论采取何种治疗预后均极差。SMITH[14]也指出，颅脑损伤患者的预后和颅内压升高程度及持续时间密切相关。本文观察组死亡4例，有3例颅内压持续>40 mmHg，证实该观察指标有较为现实的临床意义。

国内外至今尚未开展大规模随机对照研究表明有创颅内压监测能改善预后[19]。本研究表明，对高龄颅脑损伤患者进行持续颅内压监测，可及时、准确掌握颅内压的数值及变化情况，为临床治疗决策提供客观、可靠的依据，对提高治疗效果，评估病情及预后有重要的临床价值。

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