持续中心静脉压监测在神经重症患者中应用价值探讨

孟学刚 地力木拉提 李 江 李红燕

新疆维吾尔自治区人民医院神经内科监护室，新疆 乌鲁木齐 830001

中心静脉压(CVP)是目前临床常用的血流动力学监测指标，与血容量、静脉压力及右心功能有关[1]。连续动态CVP监测对危重症患者容量管理尤其具有重要的价值[2-3]。神经重症患者常同时合并颅内高压及心、肺、肾等多脏器疾病，住院时间长，救治过程复杂，在疾病急性期液体管理及血流动力学监测是治疗重点和难点[4-6]。持续CVP监测指导容量管理对神经内科重症患者是否有临床价值研究尚少。本文通过对我科持续中心静脉压监测下指导容量管理救治神经重症患者的经验进行分析，以探讨其在神经重症中的应用价值。

1 材料与方法

1.1一般资料选择新疆维吾尔自治区人民医院神经内科监护室2014-09—2017-02入住患者263例。中心静脉压监测组137例，男78例，女59例；锁骨下静脉置管91例，颈内静脉置管46例；其中脑梗死68例，脑出血24例，癫痫11例，脑炎10例，重症肌无力8例，吉兰-巴雷综合征9例，其他7例；年龄26～79岁，平均55.2岁。对照组为同期住院患者126例，男76例，女50例；其中脑梗死60例，脑出血26例，癫痫10例，脑炎11例，重症肌无力6例，吉兰-巴雷综合征7例，其他6例；年龄32～85岁，平均58.5岁。全部患者获得家属知情同意；临床病历资料完整。中心静脉监测置管选用美国ARROW CS-25703-E抗菌型三腔中心静脉导管。

1.2操作方法中心静脉置管选择锁骨下静脉或颈内静脉入路，监护室床旁严格无菌原则下进行。术后常规行胸片确认导管位置。锁骨下静脉置管：采用右侧锁骨下入路，患者平卧，双肩胛骨之间垫一小枕，头偏向左侧，取右侧锁骨中外1/3下缘2～3 cm为穿刺点。针尖与胸壁平面角度约15°，进针方向朝向右侧胸锁关节上缘，边进针边回抽，直至回抽见暗红色血液后跟进导丝及导管。置管深度13～15 cm。颈内静脉置管：选择右侧颈内静脉，患者平卧，肩下垫小枕，头偏向左侧，外穿刺点选择右侧胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头及锁骨形成三角的顶点。左手食指、中指扪及颈内动脉搏动后固定动脉，动脉外侧0.5 cm左右进针，针尖朝向右侧乳头，与皮肤角度呈30～45°，边进针边回抽，直至见暗红色血液后跟进导丝及导管。置管深度12～13 cm。中心静脉压测定方法：床旁胸片证实导管顶端位于上腔静脉，距右心房入口处1.0～1.5 cm。选择三腔中心静脉管主腔连接压力传感器(SafSure，深圳迈瑞生物医疗公司)。连接管的一端与中心静脉导管的主腔连接，另一端与装有0.1% 肝素生理盐水的加压输液装置连接。压力传感器电桥电缆端通过连接电缆与mindray监护仪(深圳迈瑞生物医疗公司)连接。保持压力传感器“0 点”与患者腋中线和第四肋间交点水平对齐，校零时调节压力传感器测压装置上的三通旋钮，使压力传感器与大气相通，再选择调节监护仪上调零按钮，监护仪显示的CVP 数值归为“0”，即校零成功。然后转动三通旋钮使压力传感器与中心静脉相通，获得连续的CVP 波形与数值。中心静脉压监测组连续监测7 d中心静脉压，根据中心静脉压调整治疗补液量，维持中心静脉压为8～12 cmH2O。对照组根据临床经验调整治疗补液量。

1.3观察指标比较2组间临床基线资料及合并疾病情况，观察中心静脉压监测组和对照组之间治疗期间补液量、心衰发生情况、合并肺部感染比例及抗生素暴露时间、入住监护室时间、病死率等指标。

2 结果

中心静脉压监测组首次CVP值测定<6 mmH2O 97例(70.8%)，6～12 mmH2O 29例(21.2%)，>12 mmH2O 11例(8.0%)。2组间的基线资料及入院时情况见表1，从表中可以看出，2组间年龄、性别、病种比例、合并疾病及入院时GCS评分、APACHE-Ⅱ评分之间无明显差异，组间数据具有可比性。中心静脉压监测组及对照组入院后平均每日输液量、心衰发生率、合并院内肺部感染、并发MODS、抗生素使用时间、入住监护室时间及病死率比较见表2。表中可以看出中心静脉监测组发生心衰例数及肺部感染比例较对照组明显减少，入住监护室时间缩短，2组病死率比较中心静脉监测组病死率有所下降，但差异无统计学意义。

表1 2组一般资料比较 [n(%)]

表2 2组相关监测指标比较

3 讨论

传统CVP监测时由于管道开放，每次采集数据时需更换输液管及生理盐水，增加临床工作量，污染风险大，浪费较大[7-8]。本研究通过持续中心静脉压监测装置，可在多功能生命监护仪上直接读取数据，即减少了感染风险又保证了数据的连续性。从首次CVP监测结果可以看出CVP<6 mmH2O占70.8%，提示神经重症患者可能普遍存在入液不足问题，考虑与本组患者脑血管病所占比例较高，脱水剂使用有关，加之担心颅内压升高或心衰，从而控制了液体入量。对神经重症患者进行血流动力学监测并依据监测指标调整液体治疗是其在监护室治疗过程中重要的措施[9-11]，血容量对神经重症患者的预后有明显影响，不论是血容量过高还是过低，都可能造成患者预后不良。血容量过高可引起急性心力衰竭、肺水肿等并发症，造成心肺功能衰竭；血容量过高，还会加重血管源性脑水肿，使颅内压进一步增高甚至致脑疝形成。血容量不足时组织灌注不足，影响神经功能的恢复，导致脏器缺血、缺氧甚至导致多脏器功能衰竭的发生[12-13]。

中心静脉压是腔静脉与右心房交界处的压力，是反映右心前负荷的指标，其数值的大小血容量、静脉压力及右心功能有关。尽管目前对其在容量监测的临床意义中存在争议[14-15]。由于操作简单易行，数据直观，中心静脉压仍是临床常用的血流动力学指标，被指南推荐为危重病人液体管理的指标之一[16]。中心静脉压动态变化对容量监测的意义更具有临床价值[17-18]。本组数据证实对神经重症患者进行连续中心静脉压测定，可以实时监测数据，更精确的控制了患者输液的剂量和速度，较根据临床经验判断容量更加精准。临床应用中CVP监测组较对照组患者总体输液量有所减少。

本组病例可以看出，脑血管病仍是神经重症主要疾病，冠心病是脑血管病患者常见合并的疾病。在急性脑血管病中并发脑心综合征及血流动力学改变是急性脑卒中患者院内死亡的独立危险因素[19-20]。另外，吉兰-巴雷综合征、脑炎等神经系统疾病也常累及自主神经引发各种心脏事件。通过中心静脉压连续监测指导下严格液体管理，可有效降低神经重症患者心功能不全的发生率[21]。减轻肺水肿的同时也降低了肺部感染的发生率，从而减少了抗生素的使用频次及疗程。

神经重症患者并发多脏器功能障碍综合征是救治难点，重要原因之一是有效血容量不足、组织缺血缺氧，因而导致全身性炎性反应的出现，引发多器官衰竭。而通过对患者进行动态中心静脉压监测，可以及时了解患者的有效循环血容量情况[22]。对补液进行控制，合理控制液体出入量，避免体液失衡等情况的出现，减少脏器功能衰竭及减低脑疝死亡等，本研究结果即证实了这一点。本研究结果可以看出，在中心静脉压指导下液体管理组患者病死率有下降趋势，但无统计学差异。考虑可能与样本量较小或者与导管相关并发症有关[23-24]，从作者经验分析置管操作中的并发症及导管相关感染可能增加了患者的不良预后。

综上所述，对神经重症患者进行持续中心静脉压监测，及时有效掌握患者的循环血容量变化情况，可更好地指导临床治疗。从而有效降低心功能不全、肺部感染及多脏器功能障碍综合征发生率，降低病死率，值得临床应用。

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