狼疮性脑病诊治体会

张 军，胡俊桥

（重庆市垫江县中医院，重庆 垫江 408300）

系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）发生中枢神经系统病变表现时称之为狼疮性脑病（neuropsychopathy lupus erythematosus，NPLE）［1］，多出现在SLE发病1～3年内，出现于疾病的急性期或终末期，出现越早预后越差，病死率高达20%。现对1例SLE患者不规律服药后出现NPLE的救治阐述如下。

患者，女，19岁。2013年4月出现颜面皮疹﹑双手遇冷变白变紫，首次就诊。入院后查自身抗体15项，抗dsDNA+，抗U1-NRNP+，抗Sm+，抗CCP-，血常规正常，RF 49.6IU/mL↑，肾功UA 380μmol/L↑，CREA 49.5μmol/L↑，ANA 1∶1000↑。诊断为系统性红斑狼疮，口服硫酸羟氯喹片0.1g，日2次；强的松片7.5mg，日1次；奥美拉唑肠溶片20mg，1日1次；碳酸钙D3片，每次1片，1日1次。症状缓解后自行停药。2015年9月逐渐出现面部﹑双下肢水肿，伴脱发﹑视力下降。查血常规红细胞1.79×1012/L↓，血红蛋白55g/L↓，淋巴细胞绝对值0.9×109/L↓，红细胞压积16.20×L/L↓。尿常规白细胞（沉渣）248.90↑，红细胞146.60↑，上皮细胞48.80↑，细菌618.80↑，管型3.46↑，病理管型1.86↑。电解质钙2.04mmol/L↓，二氧化碳16.2mmol/L，血沉97mm/h↑。血脂甘油三酯4.23mmol/L↑，RF22.2IU/mL↑。免疫五项免疫球蛋白G：1630mg/dL↑，补体C3：20.9mg/dL↓，补体C4：4.96mg/dL↓。贫血三项铁蛋白400.4ng/mL↑。抗核抗体谱组蛋白弱阳性，核小体阳性，抗dsDNA+，抗U1-NRNP+，抗Sm+，绒毛膜促性腺激素23.00mIU/mL。抗CCP﹑乙肝两对半﹑粪常规﹑血糖﹑肝功﹑肾功均未见明显异常。诊断为系统性红斑狼疮，血液系统受累，予以环磷酰胺0.4g冲击治疗，症状缓解，后多次来我科行环磷酰胺冲击治疗，一直未规律用药。2016年9月出现双下肢重度水肿，入院查体贫血貌，面部散在红斑，双手皮肤遇冷变色，脱发，视力下降，无口腔溃疡，双下肢重度凹陷性水肿，以左侧为重，病理反射及脑膜刺激征阴性。左下肢彩超提示左侧下肢大动脉﹑深静脉未见明显异常。血常规白细胞7.30×109/L，红细胞2.71×1012/L↓，血红蛋白80g/L↓，血小板311×109/L，中性粒细胞百分数89.40%↑，淋巴细胞百分数5.30%。D-二聚体6.61mg/L↑.尿常规白细胞（干化学）2+，蛋白质3+，血3+。血沉49mm/h↑。免疫6项免疫球蛋白E765IU/mL↑，补体C344.6mg/dL↓，补体C412.8mg/dL↓。抗核抗体核颗粒型（1∶320）↑，核小体阳性（2+），抗dsDNA阳性（3+），抗Sm阳性（3+），抗nRNP/Sm阳性（3+）。抗心磷脂抗体及血管炎6项正常。24h尿蛋白定量1.75g/L，24h尿量2L。粪常规﹑电解质﹑C反应蛋白未见明显异常。入院SLE-DAI评分关节炎4分，管型尿4分，血尿4分，蛋白尿4分，脱发2分，低补体2分，共计20分。评分提示狼疮重度活动，提示病情危重，积极予以激素及环磷酰胺冲击治疗。入院第6天突然出现视物模糊，头痛，纳差。复查胸片﹑心脏彩超过程中突发双眼上视，牙关紧闭，四肢抽搐，喉中痰鸣，约持续0.5min左右，考虑癫痫。脑电图提示右侧顶枕﹑颞区可见尖波﹑尖-慢综合波发放。心脏彩超提示：①左房﹑左室增大，肺动脉增宽；②二尖瓣中度返流；③肺动脉瓣轻度返流；④三尖瓣局限性返流。头颅MRI提示弥漫性高密度斑片影，考虑出血。电解质钾3.10mmol/L↓。诊断为系统性红斑狼疮，狼疮性肾病，狼疮性脑病，肾病综合征。再次给予甲泼尼龙500mg冲击3天，后改为200mg静滴2天，80mg静滴2天，后改为口服强的松60mg，日1次；环磷酰胺0.2g，隔天1次静脉推注，总量0.8g；并给予丙球10g，冲击3天；期间脑脊液（cerebrospinal fluid，CSF）检查脑脊液压力为170 mmH2O，CSF常规﹑生化及细菌培养均正常。1天后癫痫未再发作，3天后其余症状缓解，无头痛，视力基本恢复正常，复查头颅MRI较上次比较出血灶基本吸收。

讨论：NPLE的发病机制与免疫损伤有关［2］，患者体内的自身免疫抗体与自身抗原形成的免疫复合物在脑组织引起Ⅲ型变态反应，可直接或通过激活一系列细胞因子广泛损伤脑细胞和血脑屏障，引起弥漫性脑水肿，从而损伤中枢神经系统（central nervous system，CNS）。另外免疫复合物沉积在脑内小动脉﹑小静脉﹑毛细血管，导致血管周围炎或狭窄﹑闭塞。可见NPLE是多种因素综合作用的结果。患者因不规律治疗，3年间病情进展迅猛，除SLE的一般表现外先后出现血液系统受累﹑狼疮性肾病和NPLE。其中本例NPLE有视物模糊﹑头痛﹑癫痫﹑脑出血表现等，符合文献报道［3］，但是CSF检查各项均正常，可见NPLE出现CNS病变表现是CSF检查可能为正常［4］。患者出现CNS症状时无明确的定位体征，CSF检查各项均正常，头颅MRI提示弥漫性出血灶，经甲强龙﹑环磷酰胺﹑丙球冲击治疗后效果佳，1天后癫痫未再发作，3天后头痛消失，视力恢复，复查头颅MRI出血灶较前基本吸收。一方面提示治疗方案正确，另一方面提示NPLE出现CNS病变表现时没有明确的定位体征，这一点可区分于一般的脑血管意外。另外，随着临床症状和体征的缓解，患者MRI表现也逐渐好转，说明NPLE的临床表现与头颅MRI具有相当的一致性［5-6］，这一点可用于临床治疗NPLE的疗效观察。

NPLE是SLE临床病情危重的征兆，死亡率高［7］，诊治存在一定难度，应及早采取迅速有效的治疗。患者采用了激素冲击，联合免疫抑制剂﹑丙球冲击，疗效确切，此外还有免疫抑制剂联合激素腰穿鞘注等。总之，临床遇到NPLE应尽可能快地控制病情，以减少死亡率，避免预后不良。