长春市失能人员医疗照护保险制度的实施效果分析

李 元，陈立行

（1.长春工业大学人文学院，吉林长春，130012；2.日本关西学院大学，日本兵库，999001）

自长春2015年5月1日实施失能人员医疗照护保险制度以来，长春市享受照护保险的人数将达到103317人，其中长期失能人员4695人，短期因病失能人员98622人，将减轻参保人员个人负担1.25亿元。①数据来源：人民网《吉林省长春市启动实施失能人员医疗照护保险制度》http://health.people.com.cn/n/2015/0510/c14739-26976009.html从制度运行总体效果看，确实解决了长春市失能人员的护理服务问题，有效降低了失能人员个人、家庭的经济和长期照护的负担和压力，完善了吉林省社会保障体系。但是由于各种客观原因制度运行中也出现一些问题需要解决。

一、长春市失能人员医疗照护保险的正效应

长春市失能人员医疗照护保险制度并不是独立运行和存在的，其与医疗保险并行不悖。以医疗保险制度为基础而建立，充分整合和利用当前医护资源，运用社会保险管理机制，通过社会化手段为失能老人提供长期护理服务，是长春市社会保障制度的一项创新，也是长春市不断提升民生建设的重要表现。实现了个人、机构与医保基金的三方共赢局面。

（一）减轻失能患者及其家庭的经济负担和精神压力

长春失能人员医疗照顾保险的目的是化解因疾病、年老而导致生活无法自理人群的风险，通过社会保险管理机制将少数人的社会风险通过共担机制和资金调剂的方式化解。这减少了失能人员家庭的医疗护理支出，给失能家庭撑起最后一道保障线。失能人员护理保险通过社会化专业护理满足失能老人生活照料和医疗护理需求，也为失能人员家属解除了全程陪护的负担。

失能人员医疗照护保险通过高于医疗保险的报销比例，减少了失能家庭所承受的巨额的医护费用，充分减轻了失能人员及其家庭的经济负担，特别是那些长期失能无修复可能的老年人，通过到定点医疗护理机构或者社区来取代大医院的医疗治疗，可以大幅度减轻家庭的经济压力。目前，在长春市对于失能人员要想接受养老护理机构的照护服务每人每年所需花费的费用一般在4万元左右，失能人员医疗照护保险可以有效减轻失能人员的经济负担，其中参保职工通常每年仅需3600元左右就可以享受到医疗照护服务，参保居民每年只需支付7200元左右就可以享受到医疗照护服务［1］。老年医疗护理个人承担的费用远低于医院医疗费用。

家庭照护虽然富有亲情但是缺乏专业的护理知识和精力，这使失能老人及其家庭陷入了窘境。长春市失能人员医疗照护保险制度的实施方式是与定点医疗和护理机构合作，通过定点医护机构提供专业照护服务开展，能够更多地考虑失能、半失能老人的生理和心理的诉求，充分照顾老人与其家属的情绪。需医疗照护保险资金负担的费用主要包括以下几方面：失能人员享受照护服务所需的护工劳务费、护理设施的使用维修保养费、必需的护理生活品以及舒缓治疗费用等。

失能人员医疗照护保险打破了传统的医院照护模式，增加了失能人员对护理服务的选择层次和模式，如定点医疗照护机构或者护理院等等。这减轻了失能人员家庭的护理负担和家人需要日夜守候照顾老人的精神压力，使子女可以安心工作，老伴儿可以安度晚年，实现了失能人员家庭从“失衡”到“平衡”的转变。

（二）改善失能老人的晚年生活境况

失能老人由于受年龄和身体条件的制约，其大部分生理机能具有不可修复性，随着失能时间越长失能老人的体质和心理状态会越来越糟糕。失能老年人会开始对生活失去信心，失能老人的家人也可能继而产生厌倦感和不良情绪。让人痛心的是失能老人如果得不到家人和社会的温暖，相关层面的关怀和照料匮乏，就不仅使失能老人无法拥有正常的生活，而且极易使其丧失生活的信心和勇气，对其心理造成沉重的负担。长春市失能人员医疗照护保险，让每一位老人的生理机能不可逆转地丧失而成为失能老人时，调动一切护理资源，借用他人之力缓解老人生理和精神上的痛苦，保证其有尊严地安度晚年。当前长春市失能人员医疗照护保险的主要参保包括两部分，即城镇职工和城镇居民（两部分都是基本医疗保险的参加者）。根据目前统计，达409万人在照护保险的享受范围内，据测算，制度正式实施以来近10万人可以享受医疗照护服务。

在失能人员医疗照护保险制度的有益帮助下，每一位失能老人，在专门养老机构，都能够得到他所需要的护理照料，每一位失能老人都不会因为生理失能而严重影响生存生活质量。从运行结果看，老人长期护理制度对于保障老年人的生存生活质量，对于保持社会的和谐稳定都发挥了巨大的促进作用。建立医疗照护制度还对维护失能老人生活的尊严起到了至关重要的作用。

（三）缓解医疗保险资金的支付压力

长春市医护保险制度的实施对于提高基本医疗保险账户资金的使用效率、降低基本医疗保险资金支付压力具有极大的现实意义。长春市自实施照护保险后，失能人员享受照护服务需要的日床位费大大减少。在照护保险实施之前失能人员照护的平均日床位费高达1000元，这一数额使得很多失能人员难以承付，照护保险制度实施后这一问题得到极大程度的解决，平均日床位费降至100元左右，可见照护保险对降低参保对象的照护费用支出起到了巨大的作用。照护保险制度的实施使得失能人员的照护场所由传统的单一医院分散转移到了定点养老护理机构，一方面降低了医疗保险账户的资金压力，另一方面可以有效减轻医疗机构的医疗设备使用压力，加快医疗机构的床位周转以及服务效率的提升。［1］

据医疗照护保险相关运行数据统计，老年人占用的医疗资源是年轻人的3倍以上，在老龄化的背景下，医疗保险资金支出规模将逐渐增大，最终导致医保资金的入不敷出，这就对医疗保险制度带来了制度运行上的冲击。医疗照护保险将无法治愈的老年人分流到护理机构，失能人员照护的日床位费仅需100元左右即可。此外，长春市医疗照护保险制度采用“日包干”和“项目范围限价”的模式进行服务管理和费用结算。这也要求定点机构通盘筹划运用医疗基金，为患者提供适合病情的诊疗手段，尽可能节约资金，防止滥用医疗资源。

长春市在未实行医疗照护保险制度的时候，重度失能老人经常处于一个进退两难的境地，有些重度失能老人需要一些辅助的医疗救治，例如各种导管和心脑血管的监护，这些专业的医疗护理，在医院进行占用了有限优质的医疗资源，在家又无法完成。因此，这部分人群在病情稳定调养阶段基本都留院护理，将高质量的医疗资源据为己有，限制了医疗资源的正常流转。医疗照护保险制度实施后，长春市重度失能老人通过医疗护理保险的程序运作，被转移到定点医疗机构进行专业治疗和生活照料。同时，老年医疗护理平均每天将花掉60元左右的医保基金，占大医院1300元的4.6%，长期进行下去可以削减医保基金的巨额花费，也可以最大化地利用有限的医疗保险资源，从而为社会保障事业的可持续发展添砖加瓦。

二、长春市失能人员医疗照护保险实施过程存在的问题

长春市实施的失能人员医疗照护保险制度在全国属首创之举，确实解决了失能人员特别是失能老人生活照护的社会问题。但是由于制度还是处于探索阶段，制度外的条件及配套设施尚未及时建立，这使得制度运行时遇到不少的问题。

（一）养老护理机构力量严重匮乏

长春市失能人员医疗照护保险的供给方式是机构护理，社保经办机构通过支付医保基金，由定点养老机构向失能老人提供相应的护理服务。失能人员医疗照护保险定点养老机构的设立需要得到相关部门的审批才可成立，相关部门包括卫生部门、民政部门以及其他相关部门。对于满足医疗照护定点机构审批规则的医疗机构或者养老护理机构可以经由医保经办机构进行申请认定。对于定点养老照护服务机构在为参保者提供照护服务中可以向当地相关的社保机构申请领取相应的照护资金补贴。长春市相关部门和组织在2015年开始探索和试点实施失能人员医疗照护保险制度。根据相关部门测算，仅2015年长春市就有10万余人享受到医疗照护保险带来的实惠，有效减轻了失能人员的医疗照护经济负担，为失能人员节省近1.25亿元的医护支出费用。［2］截止目前，长春市医疗照护保险定点机构已达46家，其中包括25家定点医疗机构以及21家养老护理机构，这一数目与10万急需照护的失能者数目相比简直是杯水车薪。长春市的养老机构数目总计在530家左右，能提供的床位总数在3.6万张左右，各方面条件都符合要求有能力提供照护服务的仅100家左右，其余的养老机构的条件仍不容乐观，这也是养老服务体系的水平一直比较低的原因。

完善的老年护理体系是长期照护保险顺利起步的重要保障条件。虽然长春市在实施医疗照护保险之前也在积极培育老年护理机构和社区日间照料中心，但是由于政策设计缺陷和资金拨付缓慢，老年护理机构的发展始终非常缓慢，老年护理机构的数量不足、水平不高阻碍着长期照护保险的进步。随着医疗照护保险的推广和失能老人数量持续增长，申请医疗照护保险服务的失能老人会日益增长。老年护理机构的数量少、水平低，各方面的条件都需要得到全方位的改善。

长春市承担老年医疗护理工作的医疗照护机构定点单位共46家，其中规章制度完备、设备齐全的护理机构仅20余家。老年护理院通常由以前的养老院改造而成，房屋通风采光条件差、设施简陋、消防安全存在重大的隐患。在46家老年医疗照护中心拥有先进的医疗检查设备的寥寥无几，多数只能测血压、量体重、输氧，设备的简陋使医疗照护服务的医疗救治水平大打折扣。

陆大爷通过申请医疗照护保险入住了医疗护理机构，老人属于重度失能，身上插着导尿的管子，由于医疗护理中心卫生条件不理想，导致尿路感染。但医疗照护人员医疗常识不足，加之没有化验设备，一直认为陆大爷是感冒引起的发烧，就给陆大爷按常规的感冒治疗，吃感冒药，输一些消炎液体。但是陆大爷的病情不见好转，最后不得不被送回医院进行治疗。相关定点医疗照护机构对此也是爱莫能助，其负责人表示机构主要提供的还是照护服务，医疗护理是弱项。可见，定点护理机构的医疗水平还有待提升。

相关部门对失能人员医疗照护保险定点机构进行了严格监管。“对于违反相关服务协议和规定的医疗照护定点机构，根据规章，相关部门要对其进行必要的处罚，情节严重的可以取消其医疗照护定点机构资格。”这些规定多处罚性的条例，缺少优惠政策和补贴。医保部门通过严格的审核条件确定了医疗照护定点机构，通过高门槛准入，不提供机构运营的优惠条件，这样只能选出高水平的机构，却培育不出可持续发展的机构。养老机构的培育不能仅仅依靠医疗照护保险一个主体，要通过政策引导培育多元投资主体对护理机构的房屋、医疗设备进行投资建设。老年医疗护理工作是养老与医疗的完美融合，老年工作相关部门和医疗部门有责任共同提供政策保障，合理配置医疗及养老资源，充分发挥医护机构的各项功能。

（二）专业照护队伍水平参差不齐

失能人员医疗照护保险制度的服务内容主要集中于医疗护理和生活照料两个方面，目前，长春市拥有的照护服务机构以及专业照护人员，尚不能达到应有标准，因而很多制度上已规定的服务项目并未相应落实，这就要求完善配套的基础设施以确保服务的实现。长春市人口老龄化发展速度越来越快，老年人口数量激增，加上长春市的养老服务机构供应数量不足，缺乏专业护理人员，这就使得长春市人口老龄化暴露出越来越多的问题。通常护工和失能人员的照护比例在1：3左右，按照这一比例要求结合长春市失能老人的数量，目前长春市需要3万多名专业的护理人员，而长春市当前仅有4000名左右的护理人员，医疗照护服务人员的紧缺以及从业人员的素质低问题成为阻碍医疗照护保险制度发展的重要原因。［3］

从调研结果可以看出，定点医疗护理机构的医生和护士队伍配备严重不足。在走访中，南关区一家定点医疗照护机构，共收治失能老人50人。但这个定点医疗机构全职医师4人，且无高级职称医生，其中2人为实习医师。每名医生要负责13个病患。这个定点医疗机构共6名护士，其中1名是长春医专实习生，还没获得护士资格证。医护人员缺失不是导致医疗照护机构照顾服务供给不足的最重要因素，而是护工数量的短缺直接影响了医疗照护服务的质量和数量。定点医疗机构的负责人和医保中心的负责人都表示护理人员的数量严重不足已成为医疗护理制度建设的重要困难之一。

医疗照护机构缺少生活护理人员，主要是由于其工作性质造成的。其工作强度高，社会地位低，待遇水平低。在调研过程中，一位护工向调研员反映“这份工作也是没办法做的，经济条件要是有一点好转自己就会辞职，每天要给老人擦屎把尿，还得负责打扫病房。老年人长期卧床脾气都不大好，哪里做得不好还会责骂，甚至会挨打。一个月1800元，我现在联系超市理货员，要是超市让我去我就不干这份工了”。目前，长春市的护工队伍主要是“4050”人员，其身体也处于逐渐衰老的阶段，一些护理工作会让其力不从心，而且护工待遇低，压力大。队伍素质层次参差不齐，加之待遇较低造成护工的流动性大，使护工培训工作成本无限扩大。一位医保中心的领导告诉调研人员：“长期照护保险建设缺少护工是一个全国普遍存在的问题，这是由于我国就业观念和劳动力市场不规范造成的，整个护工队伍水平无法满足老年长期护理需求”。护理人员的短缺、护理水平的低劣、科学监管的缺乏也成为了长期照护制度的阻碍。

（三）护理分级缺乏明细标准

护理分级缺乏明细标准是由于长春市医疗照护保险制度在政策设计时的粗糙在实践过程中的体现。长春市医疗照护保险通过《日常生活活动能力评定量表》来评定老人的失能状况。根据《日常生活活动能力评定量表》中的相关评定标准，评价得分在40分以内（包含40分）的被评价对象即符合评定标准，而0分-40分中巨大的跨度却为同一等级，也就是说评分为0和40分的所获得的待遇是一样的。没有具体划分40分以下人员的护理等级，未将老年护理需求进行细分，在其具体实践中也已经有所表现。

据长春市医保局有关领导介绍：“在医疗照护保险制度设立之初确实考虑到了护理等级的划分问题，但是具体实施过程中工作实施没有这么系统，没做具体划分，现在就在实际操作中对每个人的失能情况和病情有所倾斜。”医疗保险经办机构应该按照老年人的不同健康状况配合其护理需求，以评价估计考核为根本，护理分级要依托专业系统的评估指标体系进行划分，严格规范护理评级和护理费用报销流程，来维护医疗照护保险制度的公平性与科学性。

护理类型和护理等级的确定是一项复杂的工作，需要许多医疗专业原理和统计数据计算的配合才能完成。医保经办机构的有关领导介绍相关情况：“其实医疗照护服务是一项复杂的服务供给，不可能做十分细致的划分，比如助衣、住行、助食。这些可以无争议地判断为生活照料，但是比如卧床老人的翻身、擦拭、按摩，这些既和照料有关又和医疗护理有关，没有绝对的界限。因为支付服务不可分，所以划定范围中也不能绝对地将失能老人严格区分。”其实，对于这个问题，实施老年长期照护保险的日本经验已经提供了参考的依据。日本老年长期护理保险会针对不同的护理类型开展多样的护理服务内容。介护等级按照生活护理需求不同主要分为7个等级，其中包括“要支援”以及“要介护”，两部分分别分为2个等级和5个等级。对于不同等级的照护内容和照护服务时间有不同的规定标准，对于“要介护”等级的人员可对其实行居家或者机构照护，而对于“要支援”等级的人员只需提供居家照护服务即可。［4］其中对于“要支援”等级I级以上的被认定为有护理需求的老人，在实际运行流程中，首先是对失能老人的介护申请进行评定和审核，该项工作主要由护理认定审查会（包括保健、医疗以及福祉专家）组织进行，接着由护理管理员按照需护理老人的具体需求设置合适的护理方案。护理服务的费用与护理层级相挂钩，最低标准为每月6万日元，最高为35万日元。

三、完善医疗照护保险制度的建议

失能老人护理问题已经严重影响社会的发展和进步，要想更好地解决失能老人护理这一问题，政府部门必须出台措施建立完善老年长期护理保险制度。长春市相关部门从医疗保险账户体系内划拨部分闲置资金形成护理保险基金，在没有增加企业和个人的负担下实现了医疗照护保险制度的顺利启动。这项制度走在我国老年长期护理制度创立之前，为建立符合中国国情的老年长护制度提供了有益借鉴。我国老龄事业发展相关部门应该以长春市的失能人员医疗照护保险制度的价值为关键点，以点带面，逐级建立，为建立全国长期护理保险制度提供相应的经验借鉴和价值参考。

老年长期护理保险制度应重视预防原则，而长春市失能人员医疗照护保险制度的侧重点偏向于补救层次，其保障目标主要是弥补失能老人在失去生活自理能力后的生活照料能力。这样就会导致服务利用者每年都在增加，护理费用也持续增长。为此，老年长期护理保险制度要遵循和重视“预防为主”的原则。预防工作的顺利进行能够有效避免医疗以及照护资源的浪费，缓解高费用带来的经济压力，也可以对老年人口的健康状况做到提前预测，及时对其进行有针对性的救治，以免病情恶化。由此可知，预防原则的实行已经刻不容缓，需要我们采取相应的行动，促进预防工作的良好运作。

老年长期护理保险制度应注重居家护理原则。随着我国老龄化程度的加深，老年护理需求会快速增长，在我国护理机构供给严重不足的情况下，居家护理是减轻国家财政投入家庭护理压力的最佳选择。目前，国际化解福利危机普遍采取的手段就是社会福利社会化、筹资主体多元化。我国要为社会资本、社会力量进入护理服务领域铺平道路，这也是缓解家庭护理的巨大压力的一种有效方法。另外，受传统“家文化”的长期影响，失能老人也渴望足不出户就能获取照料和护理。我国一直推崇居家养老服务体系与社区资源相结合以实现“在地老化”。所以，我国应将居家护理作为主要护理方式，机构护理和医院专护作为辅助方式。

老年长期护理保险制度的建立和实施应遵循逐步推进的原则展开，应按照由点及面的方法扩展开来，即首先建立试点地区，逐步拓宽试点地区，最终拓展到全国。广泛调动各地方政府的各种资源，寻求一条适合我国国情的老年长期护理保险制度的道路。老年长期护理保险制度的建立不是各省市地区相互攀比政绩的工程，全国各省要根据本地区的人口结构和经济社会发展情况，适当适时地开展老年长期护理工作，并且老年长期护理工作应是形式多样、内容丰富、主体多元的。

［1］史书.长春：建立失能人员医疗照护保险制度［J］.劳动保障世界，2015（10）：12-13.

［2］许畅.吉林省长春市启动实施失能人员医疗照护保险制度［N］.人民日报，2015-05-10.

［3］呼特，史书.长春市失能人员医疗照护保险制度正式建立［N］.长春晚报，2015-04-29.

［4］高春兰，班娟.日本和韩国老年长期护理保险制度比较研究［J］.人口与经济，2013（03）：104-110.