微创手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的研究进展

陈海敏，方路，梁博，吕亚军，方宏才

(1汕头大学附属粤北人民医院，广东韶关512000；2南昌大学第二附属医院；3湖口县人民医院；4九江学院附属医院)

我国胆囊结石的发病率为10%[1]，其中10%～15%患者合并胆总管结石。传统开腹手术治疗胆囊合并胆总管结石存在术后并发症多、恢复慢、住院时间长等局限性。近年来，微创手术已成为治疗胆囊结石合并胆总管结石的常用手段，具有术后并发症少、预后较好、住院费用低等优势。目前，“三镜”(腹腔镜、胆道镜、内镜)之间的联合应用已经成为微创手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的重要手段。其中，腹腔镜、内镜之间的联合应用可同期或分期治疗胆囊结石合并胆总管结石；而腹腔镜、胆道镜之间的联合应用主要有腹腔镜胆总管探查术(LCBDE)联合腹腔镜胆囊切除术(LC)、腹腔镜经胆囊管途径胆总管探查术(LTCBDE)联合LC。本文结合文献就微创手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的研究进展作一进行综述。

1 腹腔镜、内镜同期手术治疗

内镜是治疗胆总管结石的重要手段，具有创伤小、恢复快等优势。研究表明，90%的胆总管结石患者可行内镜取石手术治疗[2]。同期治疗胆囊结石合并胆总管结石是在进行LC的同时进行内镜下胆总管取石。同期治疗可有效避免二次手术给患者带来的痛苦，明显缩短住院时间[3]。在进行同期手术时，若内镜下乳头括约肌切开(EST)取石失败，可在术中进行胆总管切开取石，避免患者因EST取石失败而带来的多次手术。但同期手术不能避免EST所带来的相关并发症，还会因麻醉时间的延长带来相关并发症，影响术后恢复。此外，腹腔镜、内镜同期治疗胆囊结石合并胆总管结石有一定的技术、设备要求，对麻醉师、内镜医生、外科医师之间的配合及医院手术间的配套设施要求也较高，基层医院难以开展。

2 腹腔镜、内镜分期手术治疗

腹腔镜、内镜分期手术治疗胆囊石合并胆总管结石多先行内镜下取石再行LC。LC通常选择在内镜取石术后48～72 h进行，或者待内镜下取石后相关并发症有所恢复后进行。但这种分期手术存在内镜取石后，胆囊结石继发胆总结石的可能。内镜下胆总管取石的方式主要有EST、内镜下乳头球囊扩张术(EPBD)、内镜下乳头括约肌切开结合球囊扩张(ESBD)。一项基于3 726例患者的荟萃分析发现，ESBD在首次内镜手术中的结石清除率高于EPBD，但EPBD后胰腺炎的发病率高于EST和ESBD，而EST、ESBD后出血的风险高于EPBD[4]。Xu等[5]研究也表明，与单独EST相比，EPBD联合EST对胆总管结石的清除率更高、术后并发症更少。

腹腔镜、内镜分期手术治疗胆囊结石合并胆总管结石所带来的手术创伤明显低于传统开腹手术，但其可使患者面临着两次或两次以上的手术，使住院时间延长。同时，内镜下取石经常需要行EST，其近期并发症的发生率为5%～10%，包括出血、十二指肠穿孔、医源性胰腺炎等。近年来，随着对乳头括约肌功能认识的不断提高，对乳头括约肌功能的保护意识也在不断加强。乳头括约肌功能不全导致的肠液反流，是胆总管结石复发的主要因素，同时还存着反复性胆管炎甚至癌变的可能[6]。因此，与其他手术相比，内镜下治疗胆囊结石合并胆总管结石是否具有优势仍存在一定争议[7]。

3 LCBDE联合LC手术治疗

基于内镜下取石可能对乳头括约肌功能造成影响，且分期手术所带来的弊端，LCBDE联合LC逐渐成为治疗胆囊结石合并胆总管结石的主要手段。LCBDE联合LC同期手术，不仅能避免二次手术所造成的住院时间延长，还能有效保护乳头括约肌功能，避免因乳头括约肌功能不全所带来的相关并发症。Pan等[7]认为，LCBDE联合LC治疗胆囊结石合并胆总管结石的手术时间、住院时间、住院费用、手术并发症发生率均优于EST联合LC。此外，LCBDE是对胆总管管壁的直接切开，有利于结石的取出，可提高结石的清除率，而且在配合相关碎石技术的基础上，更加有利于较大结石、嵌顿结石的清除。但该术式需要切开胆总管，破坏了胆总管的完整性，术后可能存在胆总管狭窄的风险。目前，对于胆总管切开后的处理方式有T管引流(TTD)和胆总管Ⅰ期缝合(PS)。

3.1 TTD 在LCBDE术中，TTD不仅能给胆总管降压，还能有效减轻胆道压力及乳头水肿，对预防术后胆漏和胆总管狭窄有一定作用。在后期夹闭T管后，患者出现相关症状或拔出T管前行胆道造影能直观显示胆道内情况，若存在胆总管内残留结石，待窦道形成后可直接经T管留置所形成的窦道进行胆总管取石。但TTD也产生了其特有的并发症，如T管脱落所带来的胆漏、腹膜炎，电解质的丢失引起的电解质混乱，以及可能存在的胆道感染及胆管狭窄等[8]，严重影响患者术后生活质量。此外，TTD加大了患者自行护理的难度、增加了患者的心理负担，更重要的是推迟了患者无管生活的时间[9]。

3.2 PS 研究表明，在LCBDE后对胆总管行PS并不增加患者术后风险，更有利于患者术后恢复[9,10]。LCBDE术后行PS可避免因留置T管所产的相关并发症，与T管留置相比，能明显缩短手术时间、住院时间[8]。Yin等[11]荟萃分析发现，PS在术后并发症及胆道相关并发症方面均优于TTD，LCBDE联合PS治疗胆囊结石合并胆总管结石相比TTD更具有优势。然而，PS亦破坏了胆总管的连续性，且避免不了胆漏、胆道狭窄等相关并发症。因此，在PS的适应证方面更加严格：①胆道无狭窄、水肿，炎症较轻；②乳头无严重水肿、狭窄；③术中胆道镜对胆总管、肝内胆管探查无结石残留；④胆总管直径≥8 mm。研究表明，在PS中胆漏的发生率与外科医师经验和胆总管的直径相关[12]。吴鹏等[13]认为，外科医师在LCBDE后行PS的学习曲线至少需要40例，才能有效降低患者术后相关并发症的发生。

胆总管的缝合是患者术后胆道狭窄和胆漏的重要因素，不管是TTD还是PS，都需要对胆总管进行缝合。研究发现，倒刺线的应用能有效降低胆道狭窄和胆漏的发生率[14]。吴鹏等[15]研究表明，倒刺线连续缝合能有效降低胆总管缝合的难度，缩短缝合胆总管所需的时间，减少术后胆漏的发生。但对于单向倒刺线是否会增加胆总管狭窄和结石复发，目前缺乏大样本且长期的随访研究。

4 LTCBDE联合LC手术治疗

Fletcher于1991年首次报道经胆囊管途径胆总管探查[16]，但至今尚未得到广泛运用，原因可能在于该手术方式成功率较低、操作难度较大。近年来，随着对微创胆道外科的不断认识，LTCBDE得到了较大发展。LTCBDE联合LC治疗胆囊结石合并胆总管结石是利用原本需要切除的胆囊管这一废弃管道，对胆总管进行探查取石，该术式能保证胆总管的完整性，避免了胆总管切开所带来的胆道狭窄及胆道相关并发症，同时保证了乳头括约肌的功能，避免了EST所造成的乳头括约肌功能不全。LTCBDE的产生还消除了因留置T管所产生的腹膜炎、出血、感染等相关并发症。国内外相关文献报道，LTCBDE能明显降低术后并发症发生率低，缩短住院时间短，减少住院费用[17]。Hanif等[18]研究表明，LTCBDE可作为治疗胆囊结石和胆总管结石的首选方法。Zhu等[19]研究表明，LTCBDE治疗老年胆囊结石合并胆总管结石患者与年轻患者具有相同的安全性。方路等[20]研究表明，在熟悉掌握其适应证的基础上，LTCBDE是治疗胆总管结石合并胆囊结石的合理方法。因此，LTCBDE可作为治疗胆囊结石合并胆总管结石的首选方法。

但LTCBDE的成功实施与胆囊管的解剖结构、胆总管结石的大小以及对胆道镜的熟练操作密不可分。在胆囊管的解剖结构上，要求胆囊管与胆总管汇合呈角型，无平行及螺旋型汇入，而对于胆囊管直径、胆总管结石大小的要求上目前尚无统一标准。传统的观点认为，胆囊管直径需≥0.5 cm，胆总管内最大结石直径需<1 cm[21,22]。但随着相关研究的不断深入，如采用球囊扩张胆囊管技术、T形切开胆囊管、胆囊管-胆总管汇合部微切开以及结合U-100碎石手段的运用，其对胆囊管直径、胆总管结石大小的要求也发生了改变。Lei等[23]对胆总管结石直径为9～18 mm的32例胆囊结石合并胆总管结石患者进行LTCBDE，术中采用改良的T形切开胆囊管并结合U-100碎石技术，结石清除率为100%。结合相关文献[24]以及笔者团队的经验[20,23,25]得出，LTCBDE中胆囊管直径需≥0.3 cm、胆总管结石直径需<2 cm。

综上所述，LCBDE是一种安全、有效的微创手术方法，至于对胆总管行TTD还是PS，应严格把握患者胆总管直径和结石大小情况，避免术后胆总管狭窄及结石残留等。LTCBDE可保证胆总管的完整性，避免了乳头括约肌的切开，且有利于患者术后康复、缩短住院时间，可作为治疗胆囊结石合并胆总管结石的首选治疗手段。胆道镜的熟练操作是该手术成功的基础，且需严格把握其适应证。虽然胆囊结石合并胆总管结石的微创治疗手段较多，但各有利弊，在临床中需根据患者情况、外科医师经验合理选择手术方式。