痔外剥内扎术后下消化道大出血的非手术因素分析及对策

鲁稳柱，何洪波

四川大学华西医院 中西医结合科(成都 610041)

混合痔是肛肠科最常见的一种良性疾病，行混合痔外剥内扎术后下消化道大出血发生率较低,但却是一种严重的手术并发症[1-2]。由于肛门内外括约肌的作用,在混合痔术后手术部位发生出血起始阶段，血液不会立即流出肛门外,而是倒灌进入肠道,患者会有肠鸣音活跃及强烈便意感,甚至出现小腹或肛门部的坠胀感,随即解便时会有大量鲜血或者血凝块排出，失血较多的患者甚至会出现头晕、乏力等休克症状。本回顾性研究对2014年8月至2017年9月于四川大学华西医院治疗的3 100例混合痔患者中，出现术后大出血的23例及外院转入的术后大出血1例进行病案复习,分析致大出血的相关非手术危险因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2014年8月至2017年9月四川大学华西医院收治的行混合痔外剥内扎术后，发生下消化道大出血的24例患者为研究对象，其中男20例，女4例；年龄28～61岁；下消化道大出血发生在术后4～5 d 4例，7～14 d 20例。

1.2 方法

立即对混合痔外剥内扎术后下消化道大出血患者建立静脉通道，监测生命体征，发生休克时积极抗休克治疗，同时进行止血处理。患者取左侧卧位，采用肛周局部浸润麻醉，麻醉起效后缓慢导入圆形肛门镜，用生理盐水棉球反复清理肛管直肠内积血及血凝块直至干净，充分暴露原手术区域，如肛管直肠区较多粪便可先用开塞露通便后再清理。肛门镜自内向外缓慢移动查找出血点，发现出血点均位于内痔结扎点附近0.5～1.5 cm肛管黏膜处，为内痔结扎点脱落后创面的搏动性出血。以强生4-0抗菌薇乔于出血点上端正常黏膜处进出针(可深达肌层浅面)行“8”字缝扎，因出血部位充血水肿明显，缝合时不能用血管钳直接钳夹出血部位，否则可能形成更大出血创面。缝合结束后检查见搏动性出血停止，退出肛门镜观察5～10 min，若创面无明显渗血，用明胶海绵包裹油纱及艾利克纱条填塞肛管直肠区，加压包扎。术后抗感染、静脉药物止血3～5 d，术后24 h内进食软食，术后第2天早晨去除肛门填塞物。混合痔术后大出血的患者往往存在惧怕心理，此种局麻下处理方法可在换药室进行，对患者生理和心理影响较小，但通过圆形肛门镜进行缝合止血时对操作者缝合技巧要求较高。

2 结果

在对患者进行上述处理后，除1例亚临床血友病患者外，其余患者均未再出血，患者均于1周内出院。本研究中患者术后出血情况显示：患者术后大便解出困难引起的大出血4例(术后4～5 d)；术后感染导致的大出血1例(术后9 d)；血液系统疾病引起的大出血1例(术后5 d)；口服抗凝药物引起的大出血3例(术后7～14 d)；出院后剧烈活动引起的大出血10例(术后10～13 d)；不明原因大出血5例(术后9～13 d)。经过对症处理后，所有患者大出血症状均得到有效控制并康复出院，患者均无复发。

3 讨论

研究[3-4]表明，混合痔外剥内扎术后大出血的原因中，发生在术后24 h内的出血为原发性出血，多是由于术中操作不当或止血不完善及包扎不合理造成的。本研究中患者均未出现此种大出血情况。混合痔外剥内扎术后内痔核一般于5～7 d开始脱落，2周左右脱落完毕，因此术后7～14 d称为脱疤期，也是术后继发性大出血的风险期。本研究患者中，1例因局部感染、4例因大便解出困难、10例因剧烈活动导致脱疤期创面再出血。与手术相关的混合痔术后大出血有较多研究，在此不做过多讨论，本研究主要探讨引起大出血的非手术因素。我们分析主要原因有：1)影响凝血功能的疾病如血友病及严重肝病等，造成凝血因子缺乏或凝血功能异常引起出血；2)由于某种疾病(如心脏病、血管疾病)行相关治疗(瓣膜置换、支架植入等)后需长期口服抗凝药物从而造成凝血功能异常引起出血；3)肛管区炎性病变，组织修复能力下降。

1例合并血液系统疾病患者由院外转入四川大学华西医院，该患者于院外行混合痔外剥内扎术，术后第5天出现下消化道大出血症状并先后给予5次缝合止血。肛门部填塞压迫止血后转入四川大学华西医院，转入后第2天再次出现下消化道大出血症状，全麻下给予缝合止血并查凝血因子相关检查，术后第4天再次出现下消化道大出血，于全麻下再次行缝合止血。患者Ⅷ因子缺乏，诊断亚临床血友病，同时输注人凝血因子Ⅷ后，患者未再出血。术前询问病史很重要，如果发生术后大出血时除考虑手术因素外，还应警惕合并血液病等非手术因素，特别是多次出血的患者[5]。本研究患者中有3例口服华法林而于术后7～14 d发生大出血，此类患者尽可能选择药物保守治疗，如选择外剥内扎术，除了术中结扎组织不宜过多，尽量减少创面外，更应严格执行休息及排便管理。

本研究中有5例不明原因大出血患者系环状混合痔(环状内痔为主)，术后休息及排便均正常，出血原因考虑与患者合并肛管炎有关。肛管炎临床大多为长时间发作成为慢性，最初表现可多样，肛门坠胀或肛内闷胀是最常见早期症状；大便次数增多，部分有里急后重，以慢性为主。病理变化为显微镜下可见肛管黏膜呈弥漫性充血、水肿，肛腺分泌紊乱，黏膜下层有淋巴细胞、巨噬细胞、少数嗜碱性细胞、嗜中性细胞浸润，肛窦隐窝有小脓性细胞形成。电镜下可见黏膜表面和隐窝的上皮细胞均有微绒毛短缩和数目减少，内质网扩大，线粒体肿胀变圆，嵴变小，溶酶体增多[6]。因此术中主要观察肛管黏膜充血情况，若黏膜由正常粉红变暗红或深红，个别患者血管纹理粗乱，肛管黏膜脆性增加，稍加外力易撕裂，就应考虑合并肛管炎可能。因为炎症区域的伤口充血明显，愈合慢，易出血，必要时应终止手术，给予对症治疗。肛管炎的治疗目前还没有较理想方案，多为中药灌肠、坐浴。因此仍需进一步研究混合痔合并肛管炎的发病机制。

综上所述，混合痔外剥内扎术后下消化道大出血只要发现后及时处理、合理治疗,效果均较好，不会造成严重后果[7]。因此，手术方式及创伤范围是根本，合理饮食及排便管理是关键，基础疾病治疗是重点，正确护理和充分休息是保障。同时，需要积极治疗基础疾病，特别是易诱发消化道出血的基础疾病。