超声引导下腋路连续臂丛阻滞应用于手外伤患者术后镇痛疗效

袁泽粤，吴建，刘阳，喻平，叶波林

(东莞市黄江医院手术麻醉科，广东 东莞 523750)

超声引导下腋路连续臂丛阻滞应用于手外伤患者术后镇痛疗效

袁泽粤，吴建，刘阳，喻平，叶波林

(东莞市黄江医院手术麻醉科，广东 东莞 523750)

目的探析超声引导下腋路连续臂丛阻滞在手外伤患者术后镇痛中应用的效果。方法选取2016年12月至2017年8月东莞市黄江医院行断指再植手术的手外伤患者中选出60例，随机分成两组，对照组患者术后按需予以肌肉注射曲马多针100 mg镇痛，研究组患者于术后即刻在超声引导下行腋路连续神经阻滞镇痛，对比两组的VAS评分等。结果

术后18、24、48、72 h，研究组的VAS疼痛评分均低于对照组，P<0.05；术后镇痛相关并发症发生率上，研究组的6.67%明显低于对照组的30.0%，P<0.05。结论超声引导下的腋路连续臂丛阻滞具有定位精确、神经阻滞完全、无误伤神经血管风险等优点，在断指再植的手外伤患者术后镇痛中应用有助于确保患者术后的无痛功能锻炼顺利进行，提高患者术后舒适度。

超声引导下腋路连续臂丛阻滞；术后镇痛；手外伤；断指再植

疼痛是术后的一个常见应激反应，会直接影响到术后康复。在上肢手术的术后镇痛上，推荐连续臂丛神经阻滞，过去只能单次给药，存在神经阻滞不全、并发症多的缺点[1-2]。而超声引导的腋路连续臂丛阻滞则能直接通过超声定位臂丛各束神经，并在超声仪下平面内操作，实现对臂丛神经的持续性给药镇痛[3]。东莞市黄江医院对断指再植的手外伤患者给予超声引导下的桡神经、正中神经、尺神经连续阻滞，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年12月至2017年8月东莞市黄江医院收治的断指再植手外伤患者中选出60例，随机分成两组，对照组患者30例，男17例，女13例，年龄20～56岁，平均(38.7±5.5)岁；1指离断18例，2指离断10例，3指离断2例。研究组患者30例，男20例，女10例，年龄23～59岁，平均(39.5±5.7)岁；1指离断15例，2指离断12例，3指离断3例。两组患者一般资料无明显差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 两组患者在进入手术室前30 min静注0.5 mg长托宁，在进入手术室后连接心电监护仪，建立上肢静脉通路，面罩吸氧，然后行臂丛神经阻滞麻醉，具体方法：患者平卧在手术床上，垫高背部，患肢外展90°后常规消毒，然后在便携式超声仪的引导下定位，在超声定位下使用22G套管针穿刺，针头与超声探头平行，以与皮肤呈20°～30°的角方向穿刺，待针头进入腋鞘后沿着腋动脉推进5 mm，并旋转超声探头确认套管针的位置，最后注入0.375%罗哌卡因混合液20 mL，每注射5 mL后回抽1次，无血后继续注射。两组患者在手术结束后采用不同的镇痛方法，其中对照组患者术后根据患者的疼痛表现按需肌注0.25%罗哌卡因镇痛。研究组患者在在手术结束后行超声引导下腋路臂丛阻滞镇痛，根据患者断指再植手指的不同选择腋路桡神经、正中神经、尺神经单独或是联合置管，高频探头的深度调节为2～2.5 cm，将探头置于患者胸大肌的肱骨附着点附近，垂直于上臂长轴，辨认出腋动脉，在确认需要置管的臂丛神经后，在平面内从头侧向腋动脉后方进针，选择18 G静脉套管针，针尖靠近靶神经鞘膜时退出针芯，使用3 M敷料固定，连接镇痛泵进行持续性镇痛，于术后48 h拔管。镇痛配方为：100 mL 0.25%罗哌卡因，注射速率为2 mL/h。

1.3 观察指标 于术后即刻、术后18、24、48、72 h评测患者的疼痛程度(疼痛视觉模拟评分VAS，得分0～10分，得分越高则疼痛度越高)，统计两组患者术后镇痛相关并发症发生率。

1.4 统计学方法 使用SPSS16.0软件对数据进行统计分析。计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 不同时间点VAS评分对比 在术后即刻，两组的VAS评分对比差异不明显(P>0.05)；术后18、24、48、72 h，研究组的VAS评分均低于对照组(P<0.05)，见表1。

2.2 术后镇痛相关并发症发生率对比 研究组患者的术后镇痛相关并发症发生率6.67%，对照组30.0%，两组差异显著(P<0.05)，见表2。

表1 两组患者不同时间点的VAS评分对比

表2 两组患者术后镇痛相关并发症发生率比较

注：两组比较χ2=5.455

3 讨 论

断指再植手术治疗的患者术后疼痛程度较高，而疼痛又会导致患者烦躁不安，儿茶酚胺浓度升高、组织耗氧量增加，进而导致吻合口血管痉挛收缩，引起移植组织的缺血缺氧坏死，最终导致断指再植失败[4-5]。因此断指再植患者术后的有效镇痛对于促进断指的成活具有积极意义。而确保麻醉药物在神经周围充分扩散是神经阻滞镇痛成功的关键。在阻滞神经的选择上，腋路臂丛神经是手外伤患者的首选，主要是因为腋路臂丛神经位于臂丛解剖结构的末端，阻滞位置相对较浅，且以腋动脉搏动为标志，容易定位[6-7]；相较于肌间沟、锁骨上臂丛阻滞而言，腋路臂丛阻滞的并发症较少，安全性较高。而受腋窝特殊结构的影响，腋路置管连续臂丛阻滞存在较大的感染风险和导管脱落风险，但断指再植患者术后要求患肢的严格制动，这就在一定程度上降低了腋路连续臂丛阻滞感染、导管脱落的风险。而且，腋路连续臂丛阻滞镇痛还具有扩张上肢血管、增加血流的效果，解除术后的血管痉挛症状，改善再植指的血液灌注，促进血管吻合，提高再植指的成活率。

传统的臂丛神经阻滞选择盲探穿刺，而臂丛神经在腋鞘内的分支被结缔组织包绕，这种结构直接阻碍了局麻药的扩散，因而很容易出现阻滞不完全的情况，需要加用静脉辅助药或是其他神经阻滞才能达到满意的镇痛效果。而且盲探易误伤血管，引起局麻药中毒反应[8]。超声引导下的腋路连续臂丛神经阻滞是近些年来发展起来并在临床上得到大力推广的一种超声介入技术，是超声应用领域扩展的表现，其最大的优势就是在精确的定位基础上在靶神经周围注药，超声成像可以清晰的显示出患者腋路臂丛神经及邻近组织的结构，可以一次性接近目标神经，实时观察穿刺针尖、注药情况，合理调整针尖位置来使得局麻药尽量浸润在靶神经周围，大大提高阻滞效果，缩短阻滞起效的时间，并且以镇痛泵的方式来给予连续注药，保证了术后良好的镇痛效果，提高患者术后的舒适度[9-10]。而传统的按需肌注罗哌卡因镇痛法虽然能在一定程度上缓解患者的疼痛感，但是无改善再植指的血运状况作用，而超声引导下腋路连续臂丛阻滞镇痛则可改善再植指的血运，促进再植指的成活，有利于患者术后的康复。本结果显示研究组在术后18、24、48、72 h的VAS疼痛评分明显低于对照组，证实超声引导下腋路连续臂丛阻滞的术后镇痛效果更好。

恶心呕吐、穿刺部位感染等镇痛相关并发症的发生与局麻药、麻醉方式、体位、心理因素等相关，本研究结果显示研究的并发症发生率低于对照组。这可能与局麻药使用量少、心理因素等有关，超声引导下的腋路臂丛神经阻滞由于可以精确的显示出靶神经结构，故而可以有效减少试穿，减少麻醉要用量[11]。此外：尽可能近的靠近腋窝近端处穿刺置管，套管沿着腋动脉走向推进5 mm左右，穿透正中神经、尺神经、桡神经的结缔组织包膜，从而使得局麻药的扩散更为通畅，提高镇痛效果，减少局麻药用量。同时超声引导还利于观察血管的走形，避免误伤动脉、局麻药误入血管等现象的发生，保证神经阻滞的安全性。范春潮[12]等人的研究指出：相较于传统方法，超声引导下的腋路臂丛神经阻滞麻醉效果更完善，且见效快、持续时间长、麻醉药用量少。

综上所述，在断指再植的手外伤患者术后镇痛中应用超声引导下腋路连续阻滞具有定位精确、神经阻滞完全、无误伤神经血管风险、用药量少等优点，可以置管连续阻滞，利于患者术后开展无痛功能锻炼，具有推广应用的价值。

[1] 周领胜,丁朝梁,钟鸣,等.断指再植术后臂丛神经置管连续镇痛的观察[J].全科医学临床与教育,2013,11(2):191-192.

[2] 张大志,王怀江,张文杰,等.超声引导下双侧腋路臂丛阻滞的临床效果[J].临床麻醉学杂志,2015,31(11):1048-1050.

[3] 郭玲,柳兆芳.超声引导下一点法与多点法腋路臂丛阻滞的临床效果比较[J].中华临床医师杂志(电子版),2013,7(21):9772-9774.

[4] Fuhai Zhang，Lei Hua，Yili Fu，et al. Design and development of a hand exoskeleton for rehabilitation of hand injuries[J].Mechanism and Machine Theory,2014,73(2):103-116.

[5] Ferreira J，Fowler JR. Management of Complications Relating to Complex Traumatic Hand Injuries[J].Hand clinics,2015,31(2):311-317.

[6] 麦亚强.超声引导下肌间沟联合腋路臂丛神经阻滞的麻醉效果观察[J].湖北民族学院学报(医学版),2017,34(2):11-14.

[7] 李蒙,陈晓晖,张建英,等.超声可视下肌间沟联合腋路臂丛神经阻滞的麻醉效果优势分析[J].吉林医学,2016,37(10):2512-2513.

[8] 岳冬梅,刘苏,苏明,等.超声引导下腋路臂丛神经阻滞在自体动静脉内瘘成形术中的应用[J].泰山医学院学报,2015,36(11):1230-1231.

[9] 朱彩艳,谭愉明,吴宇思,等.超声引导下神经阻滞在小儿上肢手术麻醉中的应用[J].中国当代医药,2014,21(17):93-95.

[10] 张海清,丁庆民.超声引导下不同径路臂丛神经阻滞的应用进展[J].医学综述,2016,22(18):3659-3662.

[11] 邱雯,韩娟英,吕培军,等.探讨超声引导下腋路连续臂丛阻滞应用于手外伤患者术后镇痛研究[J].浙江创伤外科,2017,22(2):366-367.

[12] 范春潮,程守全.超声引导下腋路臂丛神经阻滞的临床应用[J].中国实验诊断学,2015,11(4):656-657.

EffectofUltrasound-guidedAxillaryContinuousBrachialPlexusBlockonPostoperativeAnalgesiainPatientswithHandInjury

YUAN Zeyue，WU Jian，LIU Yang，YU Ping，YE Bolin

(Department of Anesthesiology，Huangjiang Hospital，Dongguan 523750 China)

ObjectiveTo explore of the effect Ultrasound-guided axillary continuous brachial plexus block on postoperative analgesia in patients with hand injury.Methods60 cases of patients with hand injury，treated by finger replantation surgery in Huangjiang Hospital of Dongguan city from December 2016 to August 2017，were selected and randomly divided into two groups. The control group was given intramuscular injection of 100mg tramadol for postoperative analgesia as required，while the experiment group underwent the ultrasound-guided axillary continuous nerve block for analgesia immediately after the operation. The VAS scores of the two groups were compared.ResultsVAS pain scores of the experiment group 18h，24h，48h，and 72h after the operation were lower than those of the control group(P<0.05)；the incidence rate of complications related with postoperative analgesia of the experiment group was 6.67%，which was significantly lower than that of the control group (30%)(P<0.05).ConclusionUltrasound-guided axillary continuous brachial plexus block has the advantages of accurate positioning，complete nerve block，and no injury to nerve and blood vessels，etc. Its application in postoperative analgesia in patients with hand injury after finger replantation helps to ensure that the painless functional exercise after operation can be carried out smoothly，and improve the patient’s postoperative comfort level.

Ultrasound-guided axillary continuous brachial plexus block；postoperative analgesia；hand injury；finger replantation

R614.4

A

2096-305X(2018)01-0041-03

广东省东莞市2017年社会科技发展(一般)项目，项目编号：201750715041222。

袁泽粤(1984)，男，广东东莞人，主治医师，学士学位，主要研究方向为麻醉学。

2017-08-19