不同阶段肝病患者血栓弹力图与常规凝血检测的一致性研究

赵青平，陈昱昊，林 芳，王淑英，张杨丽，吕晓娜，刘 佳，王璐瑶

肝脏是机体代谢的重要器官，也是人体产生凝血因子最主要的场所，在维持机体凝血与抗凝血动态平衡中起重要作用[1]。检测凝血指标是评估肝病患者凝血功能，判断疾病严重程度的重要手段。血栓弹力图（thromboelastograph,TEG）参数R值为凝血反应时间，即从反应开始至曲线振幅上升至2 mm所需的时间（min），其结果对应的是多种凝血因子逐步激活导致纤维蛋白形成的过程[2]。该参数主要受凝血因子和抗凝剂影响，当凝血因子活性增高时R值缩短，当凝血因子缺乏或活性较低及应用抗凝剂时R值延长[3]。常规凝血实验中评估凝血因子活性的主要指标有PT，其主要反映外源性凝血系统状况；APTT，其主要反映内源性凝血系统状况。有研究显示，R值与PT、APTT 具有相关性，R值对内源性凝血因子的反应程度高于外源凝血途径，这与凝血瀑布中外源性凝血途径的激活方式一致[4-6]。PT和APTT检测乏PLT及血细胞血浆中凝血因子的活性，只能反映凝血过程中的某一个阶段或某种凝血成分[7]，不能反映凝血的全过程。TEG和常规凝血指标的检测结果在其他疾病中有一定的差异[8-9]，在肝病患者中应用的相关报道也少见。本研究通过比较不同阶段肝病患者TEG参数R值与常规凝血指标PT和APTT的一致性，进一步明确肝病患者的凝血因子状态，为临床医生的诊疗提供更加全面的实验室依据。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2016年2月—2017年1月解放军第三〇二医院的住院患者232例。其中慢性病毒性肝炎患者41例（男28例，女13例）；肝硬化代偿期患者69例（男49例，女20例）；肝硬化失代偿期患者79例（男50例，女29例）；慢性肝衰竭患者43例（男28例，女15例）。疾病诊断依据：《病毒性肝炎防治方案》[10]《原发性肝细胞癌规范化诊治的专家共识》[11]和《肝衰竭诊疗指南》[12]。排除标准：年龄＜18岁或＞75岁；合并其他系统疾病；一个月内曾服用或正在服用抗凝药物；有血液系统疾病；慢性肾功能不全；心脑血管疾病；存在已知的先天性凝血功能紊乱；全身性感染患者及TEG参数或常规凝血实验检查指标不完整患者。

1.2 方法

1.2.1 仪器 TEG检测仪是美国Haemoscope公司的TEG5000，全自动凝血仪是日本希森美康（Sysmex）公司的CA-7000全自动血凝仪。

1.2.2 检测指标及正常参考范围 R值：5～10 min；PT：10.2 ～14.3 s ；APTT：23 ～42 s。

1.2.3 研究方法 分别检测各组TEG参数R值和常规凝血功能指标PT、APTT，观察不同阶段肝病患者R值和PT、APTT的一致性。当R值与PT、APTT同为正常值范围、同为延长或同为缩短时，提示R值与PT、APTT检测结果一致，其他情况则判断为不一致。

1.3 统计学处理 采用SPSS 18.0软件处理数据，一致性分析用kappa检验或加权kappa检验，P ＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 不同阶段肝病患者年龄、性别比较 慢性肝炎组、肝硬化代偿组、肝硬化失代偿组和慢性肝衰竭组的年龄中位数分别为：53.0、51.0、50.0、55.0岁，秩和检验的结果为：H=3.506，P=0.477；性别比较：χ2=5.299，P=0.258，各组间差异无统计学意义。

2.2 不同阶段肝病患者TEG参数R值与常规凝血指标PT、APTT的一致性分析 TEG实验R值与常规凝血指标PT、APTT的一致性分析如表1所示。慢性肝炎患者R值与PT、APTT经过一致性分析，kappa值分别为-0.135（P＞0.05），0.105（P＞0.05），一致率分别为34.15%和60.98%。肝硬化代偿期患者R与PT、APTT经过一致性分析，kappa值分别为0.175（P＜0.05)、0.038（P＞0.05），一致率均为60.90%。肝硬化失代偿期患者R值与PT、APTT一致性分析后，kappa值分别为0.023（P＞0.05）、0.038（P＞0.05），一致率分别为43.04%和49.37%。慢性肝衰竭患者R值与PT、APTT一致性分析后，kappa值均为-0.049（P＞0.05），一致率均为13.95%。

3 讨 论

肝脏是合成凝血因子的重要场所，在体内的止凝血过程中起着非常重要的作用，能合成除Ⅲ因子、Ⅳ因子以外的大部分凝血因子。此外，肝脏也能合成许多抗凝因子，如蛋白S、蛋白C、α1抗胰蛋白酶等[8]。肝病患者的肝细胞出现不同程度的损伤或坏死，肝细胞合成蛋白质减少，部分凝血因子减少，而抗凝蛋白消耗增多，导致凝血和抗凝机制发生紊乱；肝细胞受损可使已激活的凝血因子、某些促凝物质（组织凝血活酶等）的清除功能及纤维蛋白降解产物的功能发生障碍；肝素酶合成减低，肝素灭活能力下降且抗凝血酶Ⅲ和血浆素原等的合成均减少[9]。TEG是一种用于检测全血样本凝血功能的方法。患者全血标本置于TEG样本杯中，将连接运动感应及传导系统的检测杆插入样本杯，样本在37 ℃恒温下由高岭土激活后进行检测。样本杯以6次/min的频率前后摆动，检测杆则感应样本运动的阻力并记录[2]。总的来说，TEG是通过少量抗凝全血来检测PLT与凝血蛋白级联反应之间的相互作用，从最初纤维蛋白形成，凝块形成速率，血凝块硬度的加强到PLT复合物的形成以及血凝块的溶解来展现患者凝血状态的全貌[13]。为进一步明确肝病患者的凝血因子状况，本研究对不同阶段肝病患者TEG参数R值与常规凝血指标PT、APTT的结果进行了对比研究。

一致性kappa分析结果显示，各阶段的肝病患者R值与PT、APTT的kappa值均小于0.20，显示一致性微弱，其中慢性肝炎组患者R值与PT，慢性肝衰竭患者R值与PT和APTT一致性极差，与其他研究结果类似[7-15]，究其原因与2种方法的检测原理不同有关。常规凝血指标检测的仅为乏PLT血浆以及无其他血细胞参与状态下血浆中凝血因子活性[16]，仅能反应血浆中某些因子在某个阶段的表现[17]。慢性肝炎患者由于肝功能受损较轻，凝血功能多为正常，无论常规凝血指标还是TGE参数R值多表现为正常或轻微异常，不具有临床意义的改变。本研究显示，虽有部分患者PT值不在正常参考范围内，但大都与正常参考范围相差不大，临床意义并不明显，这与其他研究结果相似[14]。慢性肝炎组患者R值与常规凝血指标PT、APTT结果多为正常值，R值与APTT一致率为60.98%，高于与PT的一致率（34.15%），这可能与R值反映内源性凝血因子的功能与作用高于外源性凝血因子相关。肝硬化代偿组患者R值与PT的一致率均为60.9%。肝硬化代偿组患者与慢性肝炎组患者临床表现相似，肝功能基本正常或轻度异常，凝血功能基本正常，只在肝组织学上存在明显病理学变化。本研究中，69例肝硬化代偿期患者中40例患者PT、APTT与R值均正常，8例患者PT延长而R值缩短。肝硬化失代偿期患者的R值与PT和APTT比较一致率分别为43.04%和49.37%，R值的表现多为凝血因子活性较高，而传统的凝血实验则多表现为凝血因子活性较低的状态，这与其他研究结果类似[15]。慢性肝衰竭期患者由于肝细胞大面积坏死，肝脏迅速缩小，合成凝血因子的功能发生障碍，本研究中常规凝血指标PT和APTT绝大多数表现为延长，即凝血因子活性减弱[18]，但TEG结果多表现为正常。R值与常规凝血指标PT、APTT比较，一致率很低，仅为13.95%，慢性肝衰竭患者是否与肝硬化患者相同并不处于低凝状态，还有待进一步研究。

最近一项研究显示，常规凝血实验的指标往往不能精准地反映患者实际的凝血状况[19]，而TEG可反映凝血动态变化的全过程[20]，能动态评估凝血级联反应相互作用白细胞、红细胞对血浆因子活动的影响，且不受肝素类物质影响，比较全面，可为临床治疗提供更为客观真实的实验室依据。

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