女性产后盆底功能变化与干预的研究进展＊

刘 丹，夏志军

随着现在女性对盆底功能认识逐渐加深，目前对产后盆底功能和健康全面恢复已经提到重要的地位，相关调查显示，产后女性盆底功能障碍的发生率最高可达41%左右［1］，妊娠和分娩是引起FPFD的独立高危因素［2］。且临床上对于围产期女性生活质量的重视程度增大，产后女性的功能恢复成为近些年研究的热点之一。有效的产后盆底康复能够改善盆底功能状况，预防和治疗盆底功能障碍性疾病。随着研究的深入，盆底功能的维护和康复的时机选择更应该进行前移，不仅是产后应尽早进行康复训练，甚至有必要在孕前、孕期采取措施进行预防。

1 盆底功能及相关障碍性疾病的认知

女性的盆底是托扶盆底器官的肌肉及结缔组织结构，是维持消化、泌尿、生殖末端结构的重要组成部分，正常的盆底功能依赖于完整的肌肉、结缔组织和神经分布的相互复杂作用，是一个动态平衡系统。

盆底功能障碍性疾病（female pelvic floor dysfunction，FPFD）是指各种原因造成的盆底支持结构缺陷、退化、损伤及功能障碍所诱发的疾病，临床表现包括：盆底器官脱垂 （pelvic organ prolapse，POP）、各种类型尿失禁、直肠出口障碍等排便功能异常、性功能障碍、慢性疼痛等［3］。这类疾病虽非致命，但却是影响女性身心健康和生活质量的重要公共卫生问题。严重的盆底功能障碍性疾病可以引起患者焦虑、抑郁，甚至造成劳动能力和社交能力丧失，降低生活质量。一项关于美国7924例非孕期妇女的体检和调查研究显示，其盆底功能障碍的发病率为25%，其中包括17.1%的尿失禁，9.4%的粪失禁和2.9%的盆腔器官脱垂，且其发生率自2005年—2010 年无显著变化［4］。 李琳等［5］对全国范围内19 024例成年女性进行流行病学调查后发现：成年妇女总体尿失禁发病率为30.9%，且随年龄增长发病率增加；年龄、妊娠和分娩等是重要的独立危险因素。

2 妊娠和分娩对盆底功能的影响

2.1 妊娠时期盆底泌尿生理变化 20世纪中期，整体理论的提出与先后出现的吊床理论及“三个水平”学说一并，彻底更新了学者们对于盆底的认识，盆底肌肉与筋膜、韧带等组织如同“吊桥”支撑着盆腔，妊娠期间体重增加，盆腹腔内压力增高，肛提肌等盆底肌群处于一种超负荷的收缩状态，导致肌肉无力，影响盆底脏器的血流和其支配的神经；相关研究表明孕期体重增加和分娩时高BMI等都将显著增加产后POP及压力性尿失禁 （stress urinary inconvenience，SUI）的发生风险［6］。

孕期各类激素以及胶原蛋白的含量也发生着相应的变化。输尿管、膀胱、尿道的张力随着孕激素和松弛素的增高而降低，这是尿失禁发生的一个高危因素。孕期分泌的胎盘激素促进了盆底韧带的胶原溶解，很多报道发现，存在SUI症状的女性，总的胶原蛋白含量是下降的，胶原蛋白拉伸性能的降低和含量的减少，降低了盆底组织的弹力与支持力［7］，促使关节、骨盆韧带松弛，皮肤弹性降低，是引起围产期女性肌肉关节疼痛、耻骨联合分离以及妊娠纹的主要原因。

综上，孕期子宫的增大，胎儿重量的增加，围产期体重变化，雌激素、孕激素、胶原蛋白水平的变化等都会导致盆底组织和括约肌功能降低，从而出现POP和SUI等。

2.2 分娩对盆底功能的影响 女性分娩会损伤盆底筋膜、肌肉等盆底支持组织，造成其功能障碍，从而引起FPFD。分娩次数越多，其损伤程度逐渐增加。自然分娩过程中，随着产程的启动和进展，作用于胎儿先露部位的产力不断增加，持续的挤压母体盆底组织，软产道及周围的组织极度扩张，肌肉张力显著增大，直接或间接地破坏盆底相关器官、结缔组织、筋膜等支持结构［8］，引起其发生机械性或暴露性变形，这种变形会损伤盆底的整体结构以及供应这些结构的神经和血管。而这些改变可能导致相应盆底组织功能暂时或持久的缺陷，这是产后FPFD的发病基础。

当然，关于剖宫产和阴道分娩对盆底功能的影响，学术界中仍然存在争议及探讨。有调查结果显示阴道分娩女性产后发生脱垂的概率是剖宫产的1.2倍，剖宫产能够降低5%～10%左右产后发生尿失禁的概率［9］。然而近些年的多项研究表明在产后42 d两种分娩方式的盆底肌力没有显著性差异［10］。因此，针对于此的大数据、长期的调查研究还有待进行。

2.3 孕期采取的预防措施 妊娠和分娩过程是盆底功能障碍性疾病发病的重要因素，围产期恰好是预防盆底功能障碍性疾病的特殊有利时机。孕期合理的控制孕妇及胎儿体重的增长，能够防止因腹压增加，导致的脂肪在组织间隙内不断积累，使盆底肌肉的紧张度降低，最终引发盆底功能障碍性疾病的发生。

同时，孕期进行盆底功能康复训练可减少因妊娠及分娩对盆底肌的伤害已经得到多数学者的支持，美国妇产科医师委员会（ACOG）指出，应鼓励低危孕妇参加规律的盆底肌肉锻炼。王晓阳等［11］的研究说明孕16 W开始行Kegel盆底肌锻炼能有效预防孕晚期SUI发病率，并增加产后妇女的盆底肌力，减少妊娠及分娩对盆底肌力的损害。但目前无孕期使用电刺激联合生物反馈进行盆底肌锻炼的报道，其安全性有待进一步研究。

3 产后盆底康复治疗研究现状

3.1 产后康复时机的选择 除上文提到的孕期有效的盆底肌锻炼能够有效预防产后的盆底功能损害外，产后更是防治盆底功能障碍性疾病的重要阶段和最佳时机，医师更应该重视产妇的整体评估，为产妇在产后这一阶段提供全面的、系统的康复指导，杨素勉等［12］认为，产后的盆底肌肉锻炼应从产后次日开始，且每天坚持；胡晓军等［13］也提出，女性无论分娩后是否存在FPFD的相关症状，都应该在产后1 W开始进行正确的盆底肌肉锻炼，并长期坚持，可有效改善盆底肌力和避免盆底功能障碍性疾病的发生。但是受传统观念的影响，大部分女性在生产之后都处于静养状态，部分患者会因存在症状于产后的6～7 W后开始进行规律的盆底康复锻炼。实际上孕期结合产后锻炼、产后尽早进行锻炼已经受到很多学者公认，但目前在产前指导孕妇进行盆底肌锻炼的国内报道几乎没有，与如何提高女性的依从性一起，均有待进一步探究。

3.2 产后康复方式 对于盆底功能障碍性疾病的治疗，临床上主要采取非手术治疗和手术治疗两种方式，手术治疗的疗效显著，但成本较高，产后妇女以中青年居多，手术治疗对其身心影响巨大，因此针对轻中程度的患者，更倾向选择非手术治疗，其主要包括自我功能锻炼及行为指导锻炼、药物治疗、中医针灸、手法按摩、盆底磁刺激、生物反馈电刺激等。

3.2.1 自我功能锻炼及行为指导锻炼 自我功能锻炼及行为指导锻炼目前常采用的有Kegel运动，阴道负重训练等。由于这些训练简单方便，不限制地点和条件，多作为盆底康复治疗的辅助治疗方法。

3.2.2 药物治疗 对盆底功能恢复有疗效的药物包括雌激素、去甲肾上腺素再摄取抑制剂、α-肾上腺能激动剂等，这些药物主要作用于神经系统，通过副交感、交感以及内脏神经系统相互协调，控制膀胱、尿道及直肠等盆底器官，但因服药期间会出现恶心、疲劳、口干、失眠等不良反应，目前在临床已很少应用。

3.2.3 中医诊治 中医学认为，女性盆底功能障碍性疾病的病因病机主要是先天不足、肾气亏虚，女性分娩时损伤气血加重肾气亏虚，或由于身体虚弱、肺气不足等原因致病［14］，通常选择补中益气、升阳举陷、补肾益精、调和冲任等方式改善产后引起的FPFD。其方法包括口服中药、针灸、患部熏蒸及穴位手法按摩等。手法按摩目前已得到越来越多的学者认同，这种方式可疏通经络，调气血、补虚弱，舒筋通络、活血祛瘀，增强小腹肌力，可促进盆腔及下肢的血液循环及新陈代谢，从而促进盆底康复。当然目前中医学手段作用于产后女性盆底功能障碍性疾病的研究尚缺乏报道，且多配合生物反馈电刺激治疗等物理疗法，由此看来中西医结合治疗方式选择上将会有美好而广阔的前景。

3.2.4 盆底磁刺激 磁刺激是一种新型刺激盆底神经系统的方法，目前多采用“椅子样式”，患者治疗时仅需坐在治疗椅上即可，不会引起子宫、卵巢、激素的分泌、血细胞计数等方面的变化，无疼痛感，也无须在肛门或阴道内置入电极，是一种更加便捷、无创、安全、无不良反应的治疗方法。

然而，目前对于磁刺激的临床应用方面还存在争议，部分研究表明磁刺激对于尿失禁方面具有显著疗效［15］，以 WALLIS［16］为首的一些研究则认为磁刺激对尿失禁的治疗效果欠佳，且关于最佳的磁刺激频率仍未达成共识，笔者认为，盆底磁刺激可以加强盆底肌肉的活性，从而加强对尿道、阴道壁和膀胱的支持作用，对产后女性尿失禁、阴道松弛等症状将会有一定的改善，当然这些方面仍需要更多的临床研究来阐明。

3.2.5 生物反馈及电刺激治疗 目前产后女性多采用盆底肌肉训练+生物反馈+功能性电刺激综合治疗来改善盆底功能，其疗效更为显著，具有并发症少、风险低、费用少等优势，生物反馈技术，可以帮助做出精确的判断、评估肌纤维受损程度，以及盆底肌肌力强度，从而因人而异，制定个体化的治疗方案。电刺激能够唤醒损伤的神经肌肉，恢复肌肉的弹性和支撑力，患者可以根据反馈信号进行正确的自我锻炼，从而达到理想的治疗效果［17］。产后女性出现的FPFD，可以通过以上方式，增强盆底肌肉力量，加强对盆底支持结构的训练，改善局部神经血管的营养状态，促进其功能恢复，预防盆底支持结构的缺陷和损伤，改善和治疗各种盆底功能障碍性疾病。陈玉芬等［18］选取35例产后尿失禁产妇，使用法国PHENIX系列神经肌肉刺激治疗仪对产后女性进行盆底肌低频电刺激联合生物反馈康复治疗，结果表明80%产妇尿失禁症状消失、20%产妇尿失禁症状明显改善。李环等［19］的研究表明盆底肌电刺激治疗能改善产后女性盆底器官功能障碍，提高产妇的生活质量。Tugtepe等［20］的研究也表明上述方法是一种很有前途的恢复产后女性盆底功能的选择。

综上所述，女性盆底功能发生退变和受损影响最大的环节应该是妊娠与分娩过程，这是盆底功能变化的 “分水岭”，应该给予足够的重视和临床干预，围产期不仅是盆底功能障碍性疾病比较集中发病高峰时间段，同时也是防治该类疾病的重要阶段和理想时机。维护和改善产后的盆底功能对于女性的一生将是极为重要的，它是生活质量保持和提高的关键措施，孕前、孕期及产后早期开始的、持续性的盆底功能锻炼能够预防孕产妇产后盆底功能障碍性疾病的发生。