炙甘草汤联合黄连温胆汤加味治疗病毒性心肌炎后遗症期患者的临床疗效

马侗，王静，冯永刚，田会萍

病毒性心肌炎（viral myocarditis，VMC）属于感染性心肌疾病，是指由病毒感染导致的急性或慢性心肌炎症，主要病理学特征为心肌变性坏死及间质损伤。流行病学调查结果显示，病毒流行期VMC发病率为5%～15%［1］。李倩等［2］研究结果显示，患VMC的婴幼儿病死率高达40%～50%。目前，VMC尚无特异性治疗方法，临床主要治疗目的是控制病毒感染及减轻心肌炎性反应。VMC后遗症期患者病情虽不严重，但康复效果不佳［3］，故近年来逐渐引起临床重视。炙甘草汤是治疗“心动悸”的经验方［4］；黄连温胆汤出自《六因条辨》卷上，有理气、化痰等功效。本研究旨在观察炙甘草汤联合黄连温胆汤加味治疗VMC后遗症期的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 排除标准 （1）由真菌、细菌、中毒等原因所致心肌炎者；（2）合并肝肾功能疾病及脑血管疾病者；（3）合并精神病、血液系统疾病者；（4）对本研究所用药物过敏者；（5）妊娠期或哺乳期妇女；（6）合并严重心功能障碍者；（7）治疗依从性差者；（8）滥用酒精、药物者。

1.2 一般资料 选取西安交通大学第一附属医院2014年3月—2017年3月收治的VMC后遗症期患者82例，年龄18～65岁，均符合《关于成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准和采纳世界卫生组织及国际心脏病学会联合会工作组关于心肌病定义和分类的意见》［5］中的VMC诊断标准，且处于后遗症期（即临床已无明显症状，但遗留较稳定的心电图异常，如室性期前收缩、房室或束支传导阻滞、交界区性心律等）。将所有患者随机分为对照组和观察组，每组41例。两组患者性别、年龄、病程及心电图表现比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1），具有可比性。所有患者签署知情同意书。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 对照组患者采用曲美他嗪联合辅酶Q10治疗，具体如下：盐酸曲美他嗪片（北京万生药业有限责任公司生产）20 mg/次，3次/d，三餐时服用；辅酶Q10（上海信谊药厂有限公司生产）10 mg/次，3次/d，3餐后服用。

1.3.2 观察组 观察组患者在对照组基础上给予炙甘草汤联合黄连温胆汤加味治疗。（1）炙甘草汤组方：（生）地黄20 g，党参15 g，麦冬15 g，麻仁15 g，（炙）甘草10 g，阿胶9 g，桂枝6 g，生姜6 g，大枣6枚。随症加减：心气不足者重用党参和炙甘草；心阳偏虚者将桂枝改为肉桂，并加附子；阴血虚者重用（生）地黄、麦冬；内热盛者将党参改为南沙参，减去桂枝、大枣与生姜，并酌量加黄柏和知母。上药加800 ml水煎煮至药汁浓缩为300 ml，早晚温服，1剂/d。（2）黄连温胆汤组方：黄芪60 g，黄连10 g，（姜）半夏10 g，（炒）竹茹10 g，陈皮10 g，茯苓10 g，（生）甘草10 g，枳实6 g，大枣5枚，生姜3片。随症加减：心悸甚者加龙齿（先煎）、茯神各30 g，酸枣仁10 g；胸闷甚者加丹参30 g，全瓜蒌30 g，（川）郁金15 g，（广）郁金15 g；正虚邪恶者加太子参30 g，沙参10 g，麦冬10 g。上药加适量水煎汁至300 ml，2次/d，1剂/d。4周为1个疗程，两组患者均治疗2个疗程。

1.4 观察指标

1.4.1 中医证候评分 分别于治疗前和治疗2个疗程后评估两组患者中医证候评分，中医证候包括主症（心悸、气促、少寐、自汗）和次症（消瘦疲乏、面唇淡白），主症与次症每项症状评分均为0～3分，评分越高表明患者症状越重。心悸、气促、自汗评分标准：无症状计0分；正常活动时稍感心悸、气促、自汗，正常作息不受影响，计1分；正常活动时出现明显心悸、气促、自汗症状，可勉强维持正常活动，计2分；轻微活动即出现心悸、气促、自汗症状，无法维持正常活动，计3分。少寐评分标准：未见少寐，计0分；每天睡眠时间减少＜2 h，计1分；睡眠时间减少2～3 h，计2分；睡眠时间减少＞3 h，计3分。消瘦疲乏评分标准：未见明显消瘦疲乏，计0分；稍体倦，可坚持完成体力劳动，体质量减少＜1 kg，计1分；倦怠较甚，仅可勉强维持日常活动，体质量减少1～2 kg，计2分；四肢无力，无法维持正常活动，体质量减少＞2 kg，计3分。面唇淡白评分标准：无明显改变，计0分；面唇欠润泽，计1分；面唇淡白无血色，计2分；面唇苍白无血色，计3分。比较两组患者治疗前后主症总评分、次症总评分及中医证候总评分。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.4.2 临床疗效 参照《中药新药临床研究指导原则》［6］中的临床疗效判定标准，显效：治疗后中医证候消失或中医证候总评分较治疗前减少＞70%，心电图恢复正常；有效：治疗后中医证候总评分较治疗前减少50%～70%，心电图基本恢复正常；无效：未达到显效和有效标准。比较两组患者治疗1个疗程及2个疗程后临床疗效。

1.4.3 心肌酶谱指标 两组患者分别于治疗前及治疗2个疗程后采集空腹静脉血3 ml，2 500 r/min离心10 min，置于-4 ℃环境下保存待测。采用酶偶联法检测血清乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平，仪器为雅培AEROSET全自动生化分析仪。LDH参考范围为109～205 U/L，CK参考范围为38～174 U/L，CK-MB参考范围为 ＜5.0 μg/L。

1.4.4 不良反应 记录两组患者治疗期间不良反应发生情况，包括恶心、呕吐、食欲减退、腹泻等。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行数据处理，计量资料以（x ±s）表示，采用两独立样本t检验；计数资料分析采用χ2检验；等级资料分析采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 中医证候评分 治疗前两组患者主症总评分、次症总评分及中医证候总评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后观察组患者主症总评分、次症总评分及中医证候总评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.2 临床疗效 两组患者治疗1个疗程及2个疗程后临床疗效比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，见表3）。

2.3 心肌酶谱指标 治疗前两组患者血清LDH、CK、CK-MB水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后观察组患者血清LDH、CK、CK-MB水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表4）。

2.4 不良反应 治疗期间，对照组患者出现食欲减退1例、恶心1例、呕吐1例、腹泻1例，不良反应发生率为9.8%；观察组患者出现食欲减退2例、恶心2例、呕吐2例，不良反应发生率为14.6%。两组患者治疗期间不良反应发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.456，P=0.500）。

3 讨论

VMC的确切发病机制尚未完全明确，其主要发病机制可能为病毒直接侵犯心肌细胞、小血管而引起心肌损伤［7］。VMC可分为急性期、恢复期及后遗症期，中医学理论认为，急性期患者邪毒化热，气血不畅，心肌失养，治宜清热解毒，然毒热淫心，伤阴耗气，炼液成痰而阻滞心脉，病情常被实热证所掩盖，即使临床症状有所缓解，但邪实正虚本质并未改善；VMC恢复期患者余邪未尽，心脉为痰瘀交阻，心肌损伤［8］；VMC后遗症期患者表现为心悸、气促、少寐、自汗等余毒损心证候，治宜益气、养阴、复脉［9］。中医药治疗在促进疾病康复方面具有明显优势，故采用中医药治疗VMC后遗症期具有重要意义。

炙甘草汤是治疗“心动悸”的经验方，其重用（生）地黄、阿胶、（炙）甘草、大枣，并以（炙）甘草为君药；人参、麦冬益气增液为臣药，可润经隧而复脉，和其气机而去结代；

佐以桂枝温经通脉，补元阳、通血脉，助丹参、麦冬益无形之气、充有形之血；生姜、大枣调卫和营，导血之流。全方温而不躁，滋而不腻，可使阴阳调和、气血充足。现代药理学研究表明，（炙）甘草具有肾上腺皮质激素样作用，可提高应激状态下机体的适应性；（生）地黄具有强心、增强免疫功能等作用，大量应用（生）地黄可扩张肾血管、利尿［10-11］。既往研究结果显示，炙甘草汤具有抗心肌缺血、抗心律失常等作用［12］。

表2 两组患者治疗前后中医证候评分比较（x±s，分）Table 2 Comparison of TCM syndrome score between the two groups before and after treatment

表3 两组患者临床疗效比较〔n（%）〕Table 3 Comparison of clinical effect between the two groups

表4 两组患者治疗前后心肌酶谱指标比较（x±s）Table 4 Comparison of index of myocardial enzyme between the two groups before and after treatment

黄连温胆汤出自《六因条辨》卷上，方中（姜）半夏、陈皮、茯苓、枳实具有健脾化痰、理气和胃等功效；黄连、（炒）竹茹具有清心降火功效；黄连具有清热解毒、宁心安神等功效，可泻心脏之火、去心窍毒邪；重用黄芪具有扶正补虚、益气固表、解毒宁心等功效。全方共奏清热解毒、利胆化痰、宁心安神之功效。现代药理学研究表明，黄连中所含的小蘖碱是一种多功能生物碱，具有利胆、抗病毒、解热镇痛、扩张末梢血管、抗心律失常等作用。

本研究采用炙甘草汤联合黄连温胆汤加味治疗VMS后遗症期患者，结果显示，两组患者治疗1、2个疗程后临床疗效间无差异，治疗后观察组患者主症总评分、次症总评分、中医证候总评分及血清LDH、CK、CK-MB水平均低于对照组，提示炙甘草汤联合黄连温胆汤加味未能提高VMS后遗症期患者短期疗效，但可有效改善患者中医证候，减轻心肌损伤。本研究结果还显示，两组患者治疗期间不良反应发生率间无差异，提示炙甘草汤联合黄连温胆汤加味未增加VMS后遗症期患者不良反应。

综上所述，炙甘草汤联合黄连温胆汤加味治疗能有效改善VMC后遗症期患者中医证候，减轻心肌损伤，且安全性较高。

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