重型颅脑损伤患者单侧去大骨瓣减压术后迟发性颅内血肿的影响因素研究

郑亚北，李春晖

颅脑损伤是神经外科常见病、多发病，多由高能量创伤导致，其中重型颅脑损伤占所有颅脑损伤的15%～20%［1］。重型颅脑损伤患者病情危重，致残率和病死率较高，多伴有脑肿胀或急性颅内高压，保守治疗效果较差［2］。去大骨瓣减压术是临床治疗重型颅脑损伤的常用方法，可有效清除颅内血肿，降低颅内压及病死率［3］。迟发性颅内血肿是重型颅脑损伤患者去大骨瓣减压术后的常见并发症，若未及时予以有效干预则可导致患者病情加重，严重影响患者预后［4］。本研究旨在分析重型颅脑损伤患者单侧去大骨瓣减压术后迟发性颅内血肿的影响因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：（1）头部有明显创伤；（2）年龄≥18岁；（3）入院时格拉斯哥昏迷量表［5］评分为3～8分；（4）病历资料完整。排除标准：（1）伴有其他重要脏器损伤者；（2）有颅脑手术史或脑出血病史者；（3）伴有血液系统疾病者；（4）伴有严重凝血功能障碍者。

1.2 一般资料 选取2015年1月—2017年1月于河北大学附属医院行单侧去大骨瓣减压术的重型颅脑损伤患者86例，均符合《现代颅脑损伤学》［6］中的重型颅脑损伤诊断标准。所有患者中男59例，女27例；年龄23～68岁，平均年龄（45.7±8.5）岁；创伤类型：打击伤8例，摔伤19例，高处坠落伤27例，交通事故伤32例；格拉斯哥昏迷量表评分：3～5分者34例，6～8分者52例。根据迟发性颅内血肿发生情况将所有患者分为A组（发生迟发性颅内血肿，n=21）与B组（未发生迟发性颅内血肿，n=65）。本研究经河北大学附属医院医学伦理委员会审核批准，患者家属均签署知情同意书。

1.3 观察指标

1.3.1 一般资料 收集所有患者一般资料，包括性别、年龄、格拉斯哥昏迷量表评分、创伤至手术时间、手术时间、高血压病史、糖尿病病史、瞳孔改变情况、术后3个月格拉斯哥预后量表分级。格拉斯哥昏迷量表包括睁眼反应、语言反应、运动反应3个项目，评分越低表明神经功能损伤及昏迷程度越严重。术后3个月采用格拉斯哥预后量表［7］评估所有患者预后，5级为预后良好，能正常生活；4级为中度残疾，可独立生活，能在保护下工作；3级为重度残疾，日常生活需要照料；2级为植物生存；1级为死亡。

1.3.2 颅脑CT检查结果 所有患者术前行颅脑CT检查，记录颅骨骨折、中线偏移发生情况，并计算Rotterdam CT评分，Rotterdam CT评分包括基底池情况、中线移位情况、有/无血肿或占位性改变、有/无脑室或蛛网膜下腔出血4个方面，总分1～6分，评分越高表明患者病情越严重［8］。

1.3.3 实验室检查指标 采集所有患者清晨空腹静脉血10 ml，3 000 r/min离心10 min，采用迈瑞生物医疗电子股份有限公司生产的BC-5380型全自动血液分析仪检测血小板计数、白细胞计数；采用美国Haemoscope公司生产的5000型TEG凝血分析仪检测凝血功能指标（包括纤维蛋白原、活化部分凝血活酶时间、凝血酶原时间、凝血酶时间）。

1.4 迟发性颅内血肿判定标准 所有患者术后1、3、7 d复查颅脑CT，原有血肿面积增大＞25%或非手术部位出现血肿定义为迟发性颅内血肿。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行数据处理，计量资料以（）表示，采用两独立样本t检验；计数资料分析采用χ2检验；等级资料分析采用秩和检验；重型颅脑损伤患者单侧去大骨瓣减压术后迟发性颅内血肿的影响因素分析采用多因素Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 格拉斯哥预后量表分级 B组患者术后3个月格拉斯哥预后量表分级优于A组，差异有统计学意义（Z=4.708，P＜0.05，见表 1）。

2.2 单因素分析 两组患者性别、年龄、手术时间、高血压病史、糖尿病病史、瞳孔改变发生率、中线偏移发生率、血小板计数、白细胞计数、凝血酶原时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者格拉斯哥昏迷量表评分、创伤至手术时间、颅骨骨折发生率、术前Rotterdam CT评分、纤维蛋白原、活化部分凝血活酶时间、凝血酶时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

表1 两组患者术后3个月格拉斯哥预后量表分级比较（例）Table 1 Comparison of Glasgow Outcome Scale grade between the two groups 3 months after operation

2.3 多因素Logistic回归分析 将单因素分析中有统计学差异的指标作为自变量，将迟发性颅内血肿作为因变量（变量赋值见表3）进行多因素Logistic回归分析，结果显示，创伤至手术时间是重型颅脑损伤患者单侧去大骨瓣减压术后迟发性颅内血肿的保护因素，颅骨骨折、术前Rotterdam CT评分是重型颅脑损伤患者单侧去大骨瓣减压术后迟发性颅内血肿的危险因素（P＜0.05，见表4）。

3 讨论

近年来，我国重型颅脑损伤发生率呈逐年上升趋势，患者主要临床常表现为意识障碍、头痛、肢体活动受限、失语等，严重影响患者的生活质量。重型颅脑损伤患者颅内压明显升高可压迫硬脑膜及破裂的小血管，使血管内外压力差减小，导致出血加重，形成“填塞效应”［9］。去大骨瓣减压术可有效清除重型颅脑损伤患者颅内血肿，降低颅内压，但失去“填塞效应”后会导致破裂血管迅速出血，造成迟发性颅内血肿。迟发性颅内血肿是重型颅脑损伤患者术后常见并发症，发生率为7%～40%，会严重影响患者预后。

表3 变量赋值Table 3 Variable assignment

表4 重型颅脑损伤患者单侧去大骨瓣减压术后迟发性颅内血肿影响因素的多因素Logistic回归分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of postoperative delayed intracranial hematoma in severe craniocerebral trauma patients treated by unilateral large-bone flap decompression

本研究结果显示，B组患者术后3个月格拉斯哥预后量表分级优于A组，与既往研究结果一致［10］，提示迟发性颅内血肿会影响重型颅脑损伤患者单侧去大骨瓣减压术后预后。因此，重型颅脑损伤患者术后应加强监测，并定期行颅脑CT检查，以便早发现、早治疗迟发性颅内血肿。研究表明，创伤至手术时间越长则重型颅脑损伤患者术后迟发性颅内血肿发生率越低［11-12］。TALBOTT等［13］研究表明，颅骨骨折会增加颅脑损伤患者术后迟发性硬膜外血肿的发生风险。WANG等［14］研究表明，颅骨骨折部位与颅脑损伤患者术后迟发性颅内血肿有关。Rotterdam CT评分是评估颅脑损伤患者病情严重程度的重要指标，Rotterdam CT评分越高表明颅脑损伤越严重［15］。李鑫等［16］研究表明，Rotterdam CT评分与颅脑损伤患者颅内压和预后有关。李文化等［17］研究表明，纤维蛋白原、凝血酶时间是重型颅脑损伤患者术后迟发性颅内血肿的独立危险因素。因此，术前应检测重型颅脑损伤患者凝血功能指标，并予以适当措施进行处理，以降低患者术后迟发性颅内血肿的发生风险。本研究多因素Logistic回归分析结果显示，创伤至手术时间是重型颅脑损伤患者单侧去大骨瓣减压术后迟发性颅内血肿的保护因素，颅骨骨折、术前Rotterdam CT评分是重型颅脑损伤患者单侧去大骨瓣减压术后迟发性颅内血肿的危险因素，与上述研究结果一致。

综上所述，创伤至手术时间是重型颅脑损伤患者单侧去大骨瓣减压术后迟发性颅内血肿的保护因素，颅骨骨折、术前Rotterdam CT评分是重型颅脑损伤患者单侧去大骨瓣减压术后迟发性颅内血肿的危险因素。但本研究样本量较小，且为单中心研究，所得结果有待扩大样本量、进行多中心研究进一步证实。

作者贡献：郑亚北进行文章的构思与设计，研究的实施与可行性分析，结果分析与解释，负责撰写论文，负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理；郑亚北、李春晖进行数据收集、整理、分析，论文的修订。

本文无利益冲突。

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