放疗对高龄食管癌患者的疗效及预后影响因素研究

何慧娟，胡伟

食管癌是由食管鳞状上皮或腺上皮异常增生而导致，其发生占所有恶性肿瘤的2%，全世界每年死于食管癌的患者高达22万［1-3］，我国更是食管癌的高发国家，其整体发病率为美国的20～30倍，高龄患者发病率更高［4］。食管癌患者治疗的推荐方案为放化疗配合手术治疗，但是对于高龄患者来说，其自身免疫力下降、脏器功能减退、合并症较多等原因导致放化疗配合手术治疗并不能实施［5］。因此针对高龄患者的特点，本研究采用单纯三维适形放疗对高龄食管癌患者进行治疗，旨在探讨累及野照射（IFI）和选择性淋巴引流区照射（ENI）的效果，同时分析其预后的影响因素，以期为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年7月—2013年8月于衢州市人民医院进行单纯三维适形放疗的高龄食管癌患者87例，根据放疗方式的不同将其分为IFI组45例和ENI组42例。纳入标准：符合食管癌的诊断标准［6］；年龄≥70岁；Karnofsky功能状态评分（KPS评分）≥70分；可以配合完成随访。排除标准：心肺、肝肾功能严重损伤患者；免疫系统疾病患者；既往其他恶性肿瘤患者；远期转移患者；食管活动性出血患者；对化疗不耐受患者。两组患者性别、年龄、T分期、N分期、病变部位、KPS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。患者均自愿加入，并签署知情同意书；本研究经衢州市人民医院伦理委员会审核批准。

1.2 方法 两组患者均采用单纯三维适形放疗进行治疗。照射剂量50～60 Gy/次，5～6次/周，共5～6周，25～30次。

IFI组：即大体肿瘤靶区为食管原发灶和肿大淋巴结，临床靶区为大体肿瘤靶区周围外扩0.5～0.8 cm，上下外扩0.3 cm，计划靶区为临床靶区外扩0.5 cm，周围外扩0.5 cm。淋巴引流区不进行勾画，对靠近器官位置可适当调整。

ENI组：即大体肿瘤靶区为食管原发灶及本段食管的淋巴结引流区，临床靶区为大体肿瘤靶区周围外扩0.5～0.8 cm，上下外扩0.3 cm，计划靶区为临床靶区外扩0.5 cm，周围外扩0.5 cm。

1.3 观察指标 对患者进行电话随访，1次/月，截至2016年12月，患者截至随访时间或出现死亡为结局终点事件。观察两组治疗1年、2年、3年总生存率（OS）；并观察两组毒副作用发生情况，主要为放射性食管炎和放射性肺炎，按照后期放射损伤评分（RTOG/EORTC）标准［7］可将其分为0～4级（放射性食管炎：0级，无变化；1级，表现为轻度吞咽困难或吞咽疼痛，需麻醉性止痛药，需进流食；2级，表现为持续的声嘶但能发声，或牵涉性耳痛、咽喉痛、片状纤维性渗出或轻度喉水肿,但无需麻醉剂，或表现为咳嗽,需镇咳药止咳；3级，表现为讲话声音低微，或出现牵涉性耳痛、咽喉痛,需麻醉剂，或出现融合的纤维性渗出,明显的喉水肿；4级，表现为明显的呼吸困难、喘鸣、咯血，或者进行气管切开、插管。放射性肺炎：0级，无变化；1级，表现为轻度干咳或劳累时呼吸困难；2级，表现为持续性咳嗽需麻醉性止咳药，少活动即呼吸困难，但休息时无呼吸困难；3级，表现为重度咳嗽，且麻醉性止咳药无效，或休息时呼吸困难；4级，表现为严重呼吸功能不全，或需要持续吸氧、辅助通气治疗）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以（）表示，两组间比较采用t检验；计数资料的比较采用χ2检验；等级资料的比较采用Wilcoxon秩和检验；生存率的比较采用Log-rank检验。高龄食管癌患者预后的影响因素分析采用多因素Cox回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

2 结果

2.1 两组患者生存情况比较 患者随访时间为4～44个月，平均随访时间（20.8±10.2）个月。两组1年、2年、3年OS比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，见表2、图1）。

2.2 两组患者毒副作用比较 两组患者放射性肺炎发生情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者放射性食管炎发生情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表 3）。

2.3 不同临床特征患者3年OS比较 不同癌变部位、KPS评分、放疗方法患者3年OS比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；不同性别、年龄、T分期、N分期患者3年OS比较，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表4）。

2.4 多因素Cox回归分析 以3年生存结局为因变量（赋值：生存=0，死亡=1），以性别（赋值：男=1，女=2）、年龄（赋值：＜80岁=1，≥80岁=2）、癌变部位（赋值：上=1，中=2，下=3）、T分期（赋值：1～2期=1，3～4期=2）、N分期（赋值：0期=1，1～2期=2）、放疗方法（赋值：IFI=1，ENI=2）、KPS评分（赋值：＜80分=1，≥80分=2）为自变量纳入Cox模型，结果显示，年龄、T分期为高龄食管癌患者预后的独立影响因素（P＜0.05，见表5）。

3 讨论

食管癌是由多因素影响引起的食管多基因变异，长期不良的生活或饮食习惯可能是导致食管癌发生的元凶，食用含亚硝胺类较多的食物、长期喜进烫食以及吸烟、饮酒等不良嗜好均为食管癌发生的危险因素［7-9］。食管癌在分子水平上涉及众多原癌基因、抑癌基因以及蛋白质的改变［10］，其发生占所有恶性肿瘤的2%，全世界每年死于食管癌的患者高达22万，我国是食管癌高发地区，高龄患者中食管癌发生率更高，受其自身因素的影响，高龄患者的治疗效果也并不理想。

表2 两组患者生存情况比较〔n（%）〕Table 2 Comparison of survival rates between the two groups

表3 两组患者毒副作用比较〔n（%）〕Table 3 Comparison of the side effects between the two groups

表4 不同临床特征患者3年OS比较〔n（%）〕Table 4 Comparison of the 3-year OS of the patients with different clinical characteristics

表5 高龄食管癌患者预后的多因素Cox回归分析Table 5 Multivariate Cox regression analysis of prognostic factorsfor elderly patients with esophageal cancer

图1 两组患者生存曲线Figure 1 K-M survival curves of the two groups

治疗食管癌最有效的方式为手术联合放化疗，但是对于高龄患者来说，因其年龄问题，器官功能逐渐减退，并发症较多，进行手术时麻醉风险较大，同时放化疗毒副作用较大，高龄患者常不能耐受，患者依从性较差，更无法承受化疗等综合治疗［11-12］。放疗是目前用来治疗食管癌安全、有效的手段之一，随着科学技术的发展、进步，三维适形放疗开始在临床应用，其对放疗剂量和放射损伤率的评估更准确，可提高靶区在剂量学上的适形性，同时又可以减少放射性损伤［13-14］。IFI和ENI是三维适形放疗的主要勾画模式，但是临床关于二者的治疗效果仍存在争议，因此本研究通过探讨二者的治疗效果为临床提供依据，同时也对放疗的预后影响因素进行分析。

有研究认为ENI可以提高患者的局部控制率，并可延长患者生存期，提高OS，倡导临床对其推广应用［15］。但是ENI的照射野范围较大，增加了放射性损伤的严重程度［16］。也有研究认为IFI可以减少照射范围，一定程度上减少了放射性损伤，同时在治疗作用方面也并不逊色［17-18］。本研究结果显示，两组患者1年、2年、3年OS均无明显差异，但是两组患者放射性食管炎发生情况存在差异，IFI组患者2、3级放射性食管炎发生率更低。表明IFI与ENI在提高高龄食管癌患者OS方面疗效相当，但是IFI可明显减轻放射性食管炎病情程度，在减轻高龄患者毒副作用方面更有优势。

影响患者预后的因素有很多，本研究单因素分析结果显示，不同性别、年龄、T分期、N分期患者3年OS比较有差异；3年OS多因素Cox回归分析结果显示，年龄、T分期为高龄食管癌患者预后的独立影响因素。提示临床治疗中应及时监测肿瘤分期变化，同时对≥80岁患者更应重视，从而进一步改善患者预后情况。

综上所述，IFI与ENI放疗效果相当，但IFI在减轻放射性食管炎严重程度上更具有优势，同时年龄、T分期为高龄食管癌患者预后的独立影响因素。临床上可增加IFI的使用，提高患者依从性，同时治疗中应及时监测肿瘤分期变化，同时对≥80岁的患者更应重视，从而进一步改善患者预后情况。此外应进一步扩大样本量印证此结论。

作者贡献：何慧娟进行文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析、统计学处理、结果的分析与解释、撰写论文、论文的修订、对文章整体负责，监督管理；胡伟进行数据收集、数据整理、负责文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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