折刀位腹腔镜Miles术与截石位腹腔镜Miles术治疗低位直肠癌效果比较

蔡鹏，刘浩，王凯，付海啸，符炜，侍阳

(徐州医科大学附属医院，江苏徐州221000)

直肠癌是常见的恶性肿瘤，近年发病率逐年上升，其中低位直肠癌占比较高，占60%～75%[1]。手术切除是直肠癌的主要治疗方式，腹会阴联合直肠癌根治切除术(Miles术)提高了低位直肠癌的根治率及生存率，且随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜Miles术逐渐成为低位直肠癌的主要手术方式[2]。传统截石位Miles术术野暴露不充分，存在术中出血多、易损伤其他脏器和神经等问题；折刀位Miles术在直视下进行手术，能有效减少术中出血及副损伤发生率[3]。2013年10月～2016年10月，我们比较了折刀位腹腔镜Miles术和截石位腹腔镜Miles术治疗低位直肠癌的效果。现将结果报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料2013年10月～2016年10月我院收治的212例低位直肠癌患者，男115例、女97例，年龄(56.5±13.2)岁，体质量指数(23.4±2.6)kg/m2。纳入标准：①纤维结肠镜和病理检查确诊为直肠癌，病理分型遵循Dukes分期；②告知研究内容愿意配合研究。排除标准：①合并重要脏器功能障碍，一般状况较差，难以耐受手术；②被告知研究内容不愿意配合研究；③肿瘤远处转移或合并其他部位肿瘤。Dukes分期A期59例，B期84例，C期69例；距齿状线距离(3.1±1.4)cm。将患者按照术式不同分为折刀位组101例，截石位组111例，两组年龄、性别、Dukes分期、体质量指数及肿瘤距肛门距离比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)。

1.2手术方法折刀位组麻醉插管后，患者取平卧位，消毒铺巾。按腹腔镜直肠癌根治术的常规步骤行Toldt's间隙分离，夹闭离断肠系膜下动、静脉并清扫淋巴结。于Denonvilliers筋膜后方靠近直肠游离直肠前壁，贴近直肠切断两侧直肠侧韧带，继续游离直肠达肛提肌平面。注意保护输尿管、腹盆腔自主神经。腔内直线切割闭合器离断直肠上段并将标本推入盆腔，缝合盆底筋膜，行左下腹结肠造瘘。翻转患者折刀位(俯卧位，手术台腰桥垫起，臀部抬高，使臀尖部与身体躯干及双下肢近似120度)，消毒铺巾，环肛门3 cm自尾骨根部梭形切开皮肤、皮下、断离肛尾韧带，沿骶前游离直至进入盆腔，清除坐骨直肠窝内脂肪，结扎肛门动脉后仔细分离直肠生殖隔，将标本自前列腺或阴道后壁层面分离并取出，查无出血，骶前放置双套管，缝合。截石位组麻醉插管后，患者取头低足高截石位，腹部操作与折刀组基本一致。左下腹造瘘后，消毒铺巾，环肛门3 cm自会阴中点至尾骨根部做梭形切口，切开皮肤、皮下、断离肛尾韧带，沿骶前游离，清除坐骨直肠窝内脂肪，结扎肛门动脉，与腹部会师后取出标本，查无出血，骶前放置双套管，缝合。

1.3观察指标观察两组患者手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、下床活动时间、胃肠功能恢复时间、流质饮食时间、引流管拔除时间、术后住院时间、排尿困难、腹腔内出血、不全性肠梗阻、腹腔切口感染、肺部感染等指标进行对比分析。随访6～30个月并定期复查，比较肿瘤复发率与病死率。

2　结果

2.1两组手术情况比较212例患者均在腹腔镜下完成手术，无中转开腹患者。折刀位组、截石位组手术时间分别为(165.1±24.5)、(169.2±26.2)min，手术总出血量分别为(89.2±23.5)、(101.6±38.8)mL,腹部手术出血量分别为(35.7±9.6)、(34.6±6.5)mL,会阴部手术出血量分别为(53.5±11.2)、(67.0±16.7)mL,淋巴结清扫数目分别为(16.3±3.2)、(15.5±4.1)个，两组手术总出血量、会阴部手术出血量比较，P均<0.05。

2.2两组恢复情况比较折刀位组、截石位组开始下床活动时间分别为(41.7±15.7)、(49.5±10.1)h，胃肠功能恢复时间分别为(68.5±10.7)、(72.6±18.6)h，开始流质饮食时间分别为(78.5±12.5)、(81.6±17.3)h，引流管拔除时间分别为(7.32±1.55)、(9.45±1.83)d，术后住院时间分别为(11.5±3.59)、(14.0±4.26)d，两组开始下床活动时间、引流管拔除时间、术后住院时间比较，P均<0.05。

2.3两组并发症比较两组均无围手术期死亡病例，折刀位组出现排尿困难2例，腹腔内出血1例，肺部感染7例，不全性肠梗阻5例，切口感染3例，截石位组分别为9、2、6、8、12例，两组术后排尿困难、腹腔切口感染率比较，P<0.05。不全性肠梗阻、肺部感染、腹腔内出血通过胃肠减压、应用有效抗生素、生长抑素等对症治疗后治愈出院。切口感染通过换药、乙醇湿敷处理后拆线出院。排尿困难通过保留导尿、练习夹闭尿管后拔除尿管，其中截石位组2例患者保留导尿出院、出院3周后顺利拔除尿管。

2.4两组肿瘤复发率与生存率比较通过电话、门诊随访6～30(20.3±5.6)个月，两组患者术后根据需要进行放化疗治疗。随访期内折刀位组、截石位组肿瘤复发率分别为5.0%、6.3%，病死率分别为2.0%、3.6%，两组比较，P均>0.05。

3　讨论

随着腹腔镜技术不断发展、术者经验不断积累，腹腔镜辅助下直肠癌根治术得到广泛应用[4]，但充分淋巴结清扫是腹腔镜直肠癌根治术的重点和难点，亦与直肠癌局部复发、远期生存率密切相关[5]。低位直肠癌因其特殊解剖学位置，需在狭窄的骨盆中进行操作[6]，增加了手术难度，亦对术者有更高要求，术者必须做到准确的术前分期与精细的手术操作。

1982年，Heald提出全直肠系膜切除术(TME)，为直肠癌手术带来革命性变化，并逐渐成为直肠癌手术的金标准[7]。TME可有效减少肿瘤局部复发，其强调完整地切除肿瘤、保证切缘阴性、彻底清扫淋巴结[8]。本研究中手术严格遵照TME原则，保证手术治疗的根治效果，提高研究结果的可靠性。

折刀位组术野暴露良好，可充分利用组织解剖间隙，有效避免“外科腰”，术中难以控制的出血及肠穿孔发生率较低[9]，术后开始下床活动时间及引流管拔除时间明显早于截石位组，术后排尿困难及腹腔切口感染明显少于截石位组，患者精神状态及手术满意度好。随访6～30个月，随访期间两组患者肿瘤复发率、病死率无统计学差异，折刀位或截石位Miles术具有相同直肠癌根治效果，折刀位术后恢复较好，并发症较低，患者满意度高，具有治疗优势。但折刀位术中需变化体位，在手术时间上无明显优势，且需手术医师、麻醉师、护士更好配合，为患者围手术期安全保驾护航。

综上所述，折刀位腹腔镜Miles术治疗低位直肠癌比传统截石位更加安全、有效，值得借鉴。

参考文献：

[1] Aarons CB, Mahmoud NN. Current surgical considerations for colorectal cancer [J]. Chin J Gen Surg, 2015,24(6):459-466.

[2] Schietroma M, Pessia B, Carlei F, et al. Laparoscopic versus open colorectal surgery for colon cancer: the effect of surgical trauma on the bacterial translocation. A prospective randomized study[J]. Am J Surg, 2015,210(2):263-269.

[3] 汪龙庆,高波,吕元军,等.腹腔镜折刀位直肠癌柱状切除术 18 例临床分析[J].中华普外科手术学杂志(电子版),2014,8(1):57-60.

[4] 钟育波,邱磊,谢沛标,等.腹腔镜下结直肠癌根治术中联合腹腔热灌注化疗的临床研究[J].中国普通外科杂志,2015,24(4):467-472.

[5] 王国森,周建平,盛伟伟,等.手助腹腔镜手术与腹腔镜手术治疗结直肠癌的Meta分析[J].中国普通外科杂志,2016,25(4):497-509.

[6] Bonjer HJ, Deijen CL, Haglind E, et al. A randomized trial of laparoscopic versus open surgery for rectal cancer[J]. N Engl J Med, 2015,373(2):194.

[7] 练磊,汪建平.经肛门全直肠系膜切除术的应用前景[J].中华胃肠外科杂志,2014,17(6):616-619.

[8] 杨玉兵,王耿泽,张海洋,等.TEM手术治疗直肠癌与传统Miles手术的临床效果对比[J].中国普通外科杂志,2016,25(5):780-784.

[9] Lian L, Wu XR, He XS, et al. Extraperitonealvs. intraperitoneal route for permanent colostomy: a meta-analysis of 1,071 patients[J]. Int J Colorectal Dis, 2012,27(1):59-64.