WHO水痘和带状疱疹立场文件解读

殷大鹏

疾病监测各国在将VarV纳入儿童常规免疫前，应首先建立合适的疾病监测系统，来评估水痘的疾病负担，纳入儿童免疫规划后还需要持续开展监测。

疾病负担水痘成为重要公共卫生负担的国家，应考虑将VarV纳入儿童常规免疫。但应保障充足的资源，以便达到和维持疫苗接种率≥80%。

初始免疫决定将VarV纳入儿童常规免疫的国家，应在12～18月龄接种第1剂。

接种剂次接种剂次应基于免疫规划的目标。接种1剂可显著降低水痘的发病率和死亡率，但不能预防局部病毒循环和暴发。接种2剂具有更高的有效性，可进一步减少病例数和暴发。2剂最小间隔应参考疫苗说明书，从4周到3个月。

应急接种暴露3～5天内应尽快接种疫苗，可有效预防疾病，应根据VarV常规接种的免疫程序接种。

以上是2014年世界卫生组织(WHO)发布的水痘和带状疱疹立场文件关于疾病监测、疾病负担、接种率、初始免疫、接种剂次、应急接种等关键信息的基本立场。2012年6月-2013年12月，WHO组成水痘疫苗立场文件工作组，就疫苗相关的疾病负担、监测、疫苗安全性、有效性、成本效益、数学模型、上市后评价等内容进行逐个的专题讨论，形成需要解决的问题清单，进行系统综述，在系统综述的基础上进行证据质量评价，最终形成建议。尽管WHO已经出台了明确的水痘疫苗接种建议，但仍不能机械照搬，需结合中国实际情况进行解读，探索性的提出符合中国国情的水痘疫苗接种解读意见，为制定符合中国国情的水痘疫苗指导意见提供参考资料。

疾病监测WHO建议各国在将VarV纳入儿童常规免疫前，应首先建立适宜的疾病监测系统，评估水痘的疾病负担，纳入儿童免疫规划后还需要持续监测。当前，我国水痘尚未列入法定报告传染病，仅进行突发公共卫生事件信息报告。全国没有建立监测系统，仅有部分省市自行开展了监测工作，以致全国的水痘疾病基线不清。由于水痘疫苗未纳入儿童免疫规划，疫苗接种效果不明确。监测是基础，没有有效的监测系统就无法了解水痘的负担、疫苗接种的效果，更无法提出科学的建议，非常有必要在部分地区开展系统的水痘监测工作。

疾病负担WHO建议水痘成为重要公共卫生负担的国家，应考虑将VarV纳入儿童常规免疫。在温带高收入国家疫苗接种前的时代，>90%的感染发生在青少年之前，<5%的成人仍为易感者。水痘死亡率的全球疾病负担低于其他主要传染病，如麻疹、百日咳、轮状病毒或侵袭性肺炎球菌病。据保守估计，全球每年水痘疾病负担包括420万需住院治疗的严重病例和4 200死亡病例。在高收入发达国家疫苗前时代，水痘的病死率约为3/10万，麻疹为1～3/1 000。然而，当其他疫苗可预防疾病得到控制后，水痘在人群中的疾病负担就会凸显出来，并具有显著的医疗和社会经济负担。根据2007年开展的1项全国水痘疾病负担调查推算，2006年全国水痘发病471万例，经济负担约24亿元人民币。2013-2017年，每年水痘突发公共卫生事件起数为325～868起，其中占学校所有传染病突发事件的34%。我国在麻疹、乙肝、流脑、乙脑等主要传染病得到有效控制后，水痘的疾病经济负担严重，学校停课、家长停工等现象明显成为社会关注的焦点，水痘疫苗纳入免疫规划势在必行。

疫苗接种率WHO模型推算，当疫苗接种率<30%或≥80%长期保持稳定状态(30年)时，预测因感染年龄推移而增加的发病风险极低。然而，如果中等疫苗接种率(30%～70%)维持较长的时间，感染年龄推移可能增加水痘的发病率和死亡率。对于大多数低收入和中等收入国家，疫苗接种率必须≥60%，才能大幅度降低发病率。国内研究显示，我国的西部地区、农村地区的接种率较低，极有可能导致感染年龄后移，增加水痘的死亡率和重症发病率。为避免这种情况的发生，应尽快将水痘疫苗纳入儿童免疫规划，并保证较高的接种率非常必要。

初始免疫WHO推荐为12～18月龄，世界各国大都采用这个建议。初始免疫时间的主要决定因素有三个方面：一是母传抗体的衰退规律，新生儿体内会有母传抗体的存在，一般认为母传抗体在出生6个月后会消退，婴儿会失去母传抗体的保护。二是幼儿接种疫苗后产生抗体的能力，一般认为婴儿的免疫系统是一个逐渐成熟的过程，如果过早接种疫苗，将无法产生有效的免疫应答，保护效果不佳。三是幼儿感染水痘的规律，新生儿会随着年龄的增长，更多的与外界接触，导致易感者有更多的感染机会。综合考虑以上三个因素，WHO推荐首剂次接种年龄为12～18月龄。中国也可以采取相同的接种建议。

接种剂次WHO认为接种1剂次可显著降低水痘的发病率和死亡率，但不能预防局部病毒循环和暴发，接种2剂次可具有较高的保护效果，进一步减少病例数和暴发。2剂次最小间隔应参考疫苗说明书，从出生后4周到3个月。主要证据有，美国1995年将1剂次VarV纳入儿童常规免疫后，5年内总发病率降低>70%，2006年将第2剂次VarV纳入儿童常规免疫，突破病例的发病率进一步降低至2/1 000病例人年。中国北京也总结了很好的证据，1剂次自费接种(2007-2011年)报告发病率为96.2～105.4/10万，2012年2剂次水痘疫苗后(2013年)报告发病率下降至69.5/10万。2剂次的常规接种有充足的证据支持，已经被广泛接受，值得采纳。但第2剂次的接种时间需要商榷，目前中国有20多个省市出台了水痘疫苗接种意见，第二针接种时间大多为4～6岁。水痘是一种经呼吸道传播、感染性很强的疾病，极易在入托、入学的时间造成暴发。结合实际情况，第2针的接种时间应提前到入托之前完成，避免形成入托后的暴发高峰。

应急接种WHO认为暴露3～5天内应尽快接种疫苗，可有效预防疾病。已证明暴露后3～5天内接种单剂VarV，预防中度和重度水痘具有较高的有效性(79%～100%)，但预防任何程度水痘的有效性范围较大(9%～93%)。我国的观察性研究显示，托幼机构和中小学校出现水痘疫情后，尽早接种水痘疫苗可降低水痘续发率，并减少水痘暴发持续的时间。建议集体单位出现水痘病例后，易感者尽快(3～5天内)接种水痘疫苗。

建议综上所述，根据对WHO水痘和带状疱疹立场文件核心问题的解读，结合国情,中国有必要尽快建立水痘监测系统，评价水痘的疾病负担、疫苗接种的近期和远期效果。我国的水痘疾病负担沉重，应尽快将水痘疫苗纳入儿童免疫规划管理，并采取2剂次的免疫程序，建议第1剂次在12～18月龄完成，第2剂次接种在入托入园前完成；集体单位出现水痘病例后，尽快为易感者接种水痘疫苗。

以上为作者本人观点，不代表中国疾控中心的立场